动静脉溶栓联合血管内支架成形术治疗后循环脑梗死3例



动静脉溶栓联合血管内支架成形术治疗后循环脑梗死3例

王英，于群涛，郑娟，孙殿敬，梁辉

后循环脑梗死预后差，严重影响患者的生活质量。本文对3例后循环脑梗死患者经动静脉溶栓后联合支架成形术治疗效果进行分析。

临床资料：3例患者均符合2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中急性脑梗死的诊断、溶栓的适应证和禁忌证标准[1]。患者均为男性，年龄分别为70、62、67岁；发病至入院时间分别为1、2.5、3 h；入院到静脉溶栓时间(DNT)分别为50、45、37 min；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分分别为7、12、9分；1例闭塞部位位于基底动脉，2例位于椎动脉起始部；1例伴有糖尿病、2例伴有高血压、3例伴有高血脂；1例有吸烟史。

方法：①溶栓：注射用阿替普酶(爱通立)0.9 mg/kg静脉滴注，其中10%在1 min内静脉注射，余90%在1 h内静脉泵入，总量不超过90 mg。同时做好动脉溶栓准备，采取改良Seldinger穿刺技术穿刺右侧股动脉成功后行全脑血管造影，找出闭塞血管，了解全脑血管代偿情况及脑梗死溶栓(TICI)分级，将微导管送到靶血管血栓内，开始溶栓。尿激酶20万U溶于20 mL生理盐水，用1 mL注射器通过微导管缓慢注入,每次1 mL，3～5 min注射1次。每20 分钟行超选择血管造影观察疗效。2 h 内持续追加尿激酶，最大剂量50万U。②血管内支架成形术：3例患者经动静脉溶栓后给予血管内支架成形术，术前均给予氯吡格雷300 mg肛入，术中接受全身肝素化。经导丝送入相应规格的球囊至狭窄部位，行球囊扩张术；球囊扩张术后残余狭窄率仍>70%行支架成形术，并再次行DSA明确再通情况，显示管腔成形良好、血流通畅，则结束治疗。术后立即行颅脑CT检查未见出血及过度灌注；低分子肝素抗凝3 d，术后拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，术后TCD监测责任血管及心肾功能等。术后3、6、12个月随访行CTA或DSA检查。溶栓后及术后采用前向血流TICI分级评价血管再通情况。术前及术后24 h分别用NIHSS评分法评估治疗效果，术后NIHSS评分较术前减少≥4分为有效，减少<4分为无效。

结果：3例患者经动静脉溶栓后TICI血流分级为0~1级，经行血管内支架成形术后TICI血流分级为2~3级。术后立即行颅脑CT检查未见出血及过度灌注，1例患者术后3 d出现前壁心肌梗死经心内科联合治疗后好转，1例患者出现应激性溃疡经钠钾泵激动剂治疗后好转，TCD监测未见血管再狭窄。3例均治疗有效，随访未见支架内血管再狭窄。

讨论：急性脑梗死治疗的关键是使闭塞血管尽早开通。但溶栓治疗后多数患者遗留不同程度的血管狭窄，急性期再闭塞率较高。对于严重卒中患者侧支循环均差，开通闭塞动脉是唯一的出路[2]，支架成形不仅可作为一种“补救”措施，还能在不增加风险的情况下提高再通率[3]，同时还能有效防止动脉粥样硬化斑块脱落造成脑栓塞。Levy等报道20例患者采用支架成形术后血管再通率达100%。提示支架成形是可行的治疗方案。本组患者因溶栓后血管残存狭窄较重给予支架成形术效果较好，与上述研究相同。

血管内支架成形术常见的并发症为支架内血栓形成、脑过度灌注综合征、支架内再狭窄等。本组3例未见上述并发症，我们的经验是在术后6 h内血压控制在120/70 mmHg内，术中操作轻柔。术后规范抗凝、抗血小板聚集治疗对预防支架内血栓形成、支架内再狭窄极为重要。

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国全科医学,2011,14(35):4013-4017.

[2] 赵星辉,贺茂林,付睿.球囊扩张或支架植入辅助静脉联合动脉溶栓的临床分析[J].山东医药,2011,51(24):58-60.

[3] Brekenfeld C, Schroth G, Mattle HP, et al. Stent placement in acute cerebral artery occlusion: use of a self-expandable intracranial stent for acute stroke treatment[J]. Stroke, 2009,40(3):847-852.

(收稿日期：2015-10-25)

doi：(烟台市烟台山医院，山东烟台264000)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.043

通信作者：梁辉(E-mail：wangyrq@163.com)