小儿术后镇痛的研究进展

徐明，卜宁，房明*

( 1．延边大学附属医院麻醉科，吉林延吉133000; 2．沈阳市妇婴医院麻醉科)



小儿术后镇痛的研究进展

徐明1，卜宁2，房明1*

( 1．延边大学附属医院麻醉科，吉林延吉133000; 2．沈阳市妇婴医院麻醉科)

摘要随着对小儿疼痛发生发展机制的不断研究，逐渐认识到疼痛对小儿术后的种种危害性，因此，对小儿术后镇痛越来越引起了临床关注。目前，小儿镇痛原则不断完善，疼痛评估方法多种多样，镇痛技术不断革新，新型镇痛药物不断开发利用，疼痛治疗的理念也在逐步趋于理想化。预先镇痛和多模式镇痛将会成为小儿术后镇痛技术的主要发展趋势。

关键词疼痛;手术后;小儿;镇痛

研究发现，早在胎儿时期就有痛觉神经末梢已经形成。脊髓背角的感觉纤维和中间神经元在怀孕6周的时候已经有了突触联系，从皮肤到大脑皮层的感觉传导通路在怀孕20周时已基本形成［1］，与疼痛相关的感受器早在怀孕25周的时候就已存在，所以新生儿是可以感知到疼痛的。如果对疼痛的产生置之不理，那么就会带来今后对疼痛感觉的异常［2］。有研究显示，小儿术后的应激和情绪反应都较术前要强烈，这种神经内分泌学上的反应程度大概是成人的3～5倍［3］，所有这些都会对术后康复有影响，因此有必要实施小儿术后镇痛。

1　小儿术后镇痛原则

疼痛是人类与生俱来的一种本能的感觉，是由外科创伤造成的身体和心理层面上痛苦的感觉和情绪体验，包括情绪、情感、认知和行为的一种综合反应的过程［4］。国际疼痛协会( international association for the study of pain，IASP)将血压、脉搏、呼吸、体温和疼痛规定为人类的5大生命体征。将疼痛加入到人类的基本生命体征中，足以说明解决疼痛问题的重要性［5］。IASP将每年的10月17日规定为“国际儿童镇痛日”，呼吁公众正确认识小儿疼痛［6］。

小儿术后镇痛遵守以下原则:①简单:小儿镇痛的给药方式尽量简单化。②安全:尽量以最小的剂量、最少的并发症和最低的费用达到最佳的镇痛效果［7］。视小儿的手术类型，根据由轻到重的不同疼痛程度，选择针对不同疼痛程度的镇痛药物。定时限量给药，给药时间恒定，每4～6 h一次，以药物的作用时间及患儿的疼痛程度决定给药间歇时间，不主张按需给药。以产生持续的镇痛效果，避免剧痛出现［8］。③有效:应从小剂量开始给药，最好采用复合给药方式。小儿的用药量应根据每一个小儿的具体情况而定，即使同一种疾病，同一疼痛程度，用药量也不一定相同。④监测:术后由专人密切监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度等各项指标，随时记录恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等相关不良反应。有国外学者研究，在手术开始前事先应用一些镇痛技术，可以减少c-fos基因的表达，而这种基因恰恰是与中枢伤害性刺激有关的［9］。

2　小儿疼痛的评估方法

2.1自我评估目前公认评估疼痛程度的金标准是: ( 1)视觉模拟评分法( visual analogue scale，VAS)［10］，研究发现VAS量表和脸谱疼痛评分法存在一定的关系性，2种方法都可获得很好的满意度［11］。( 2)数字等级评分( numerical rating scale，NRS)，是将疼痛程度用0～10这11个数字表示。3分以下代表轻度疼痛，4～7分代表中度疼痛，7 ～10分代表重度疼痛［12］。

2.2面部表情评估( 1)脸谱疼痛评分法( faces pain scale，FPS)适用于婴幼儿［13］。0分表示不痛，2分代表有点痛，4分代表疼痛轻微，6分是疼痛明显，8分是疼痛严重，10分属于疼痛剧烈［14］。( 2)改良后的面部表情评分法:主要适用人群为学龄儿童和青少年。这种方法一般不受年龄、性别、文化差异和认知功能等的限制。

2.3行为学(包括生理学)评估医务工作者根据小儿因为疼痛所做出的各种行为(包括肢体活动、声音、面部表情等)或者由家长提供的与疼痛有关的行为描述进行综合评估［15］。这种方法适用于婴幼儿或者不愿进行交流的小儿，此种评估方法不需要与小儿沟通，也无须取得小儿的配合。

( 1) CRIES评分法，用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛［9］。CRIES是由哭闹( crying)、维持氧饱和度＞95%是否需要吸氧( requires O2saturation)、循环体征( increased vital signs)、表情( expression)和睡眠困难( sleeplessness) 5项英文的首位字母合成。3分以下提示轻度疼痛，4～6分提示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。＞3分则应该采取镇痛措施。

( 2) FLACC评分，主要包含5大内容:小儿面部表情( face)、腿的动作( leg)、活动度( activity)、哭闹( cry)和可安慰性( consolability)。此评分方法主要适用于2个月至7岁不能良好沟通的小儿［16］。评分的数值区间是0～10分。

( 3) CHEOPS (东安大略儿童医院疼痛评分)标准［17］，主要用于1～5岁患儿的疼痛评估。主要的参考指标包括:哭闹的严重程度、面部的痛苦表情、对疼痛的口头表述、术后肢体的紧张程度、触及疼痛点时的反应、腿部的活动。

( 4) RIPS ( Riley疼痛评分)标准，主要应用于不能很好口头表述的儿童。评价标准包括:脸部表情，身体行动，睡眠情况，口头表述，对哭闹的可安慰性，对抚摸和关心的反应。

( 5) MOPS (改良客观疼痛评分方法)标准，适用于2～11岁儿童，患儿监护人可先进行疼痛评估，主要指标包括哭闹、活动、情感、行为、口语表达。1～3分视为镇痛满意，4～5分提示对镇痛效果基本满意，5分以上则视为镇痛效果较差，需要应用其他镇痛药物来弥补术后疼痛。

3　小儿镇痛常用的技术及药物

根据每个小儿的不同特点、手术方式的不同和手术切口的大小，选择合理的优化镇痛治疗方案。

3.1注射镇痛技术( 1)神经支配区的局部阻滞( peripheral nerve block，PNB)适合于神经解剖位置较清楚，阻滞后效果较好的局部镇痛，而不需要阿片类药物的全身用药，避免了全身静脉用药所带来的不利，不但可以用于婴幼儿，也适用于病情较重的患儿［18］。PNB也能采取置入可固定导管的方式进行连续的神经阻滞，获得长时间的镇痛效果。但此技术需要有经验的医师操作，现在随着超声引导定位技术和神经刺激仪的引进，使得这项技术有了更加准确的定位而避免了多次穿刺可能带来的不必要的创伤。通过置管连续神经阻滞(如臂丛、坐骨神经)用于四肢手术后镇痛，有满意的效果，髂腹股沟—髂腹下和坐骨神经的阻滞作用和骶管阻滞相似，但是作用时间都要比单次骶管阻滞时间要长。骶管阻滞常用于低部位手术麻醉或者镇痛，比如创伤小的疝修补术、阑尾炎、精索鞘膜积液等。

布比卡因、罗哌卡因或左布比卡因用于临床上作为神经阻滞的机会较多，虽然它们有各自的不同特点，但都是对感觉神经的阻滞要优于运动神经，这样对神经阻滞就更加有利了。布比卡因和罗哌卡因的常用浓度为0.0625%～0.25%［2］。

( 2)连续硬膜外麻醉( continuous epidural analgesia，CEA)可分阶段连续给药，维持时间较长，几乎对全身没有影响，只需要注意导管的稳定性和防止感染，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的下腹及下肢手术均可采用CEA。优点是可保持清醒，血流动力学相对稳定，还可减少围手术期阿片类镇痛药的需求和相关的不良反应。

早期研究发现将芬太尼或吗啡等药物和局麻药混合一起使用，这样比单独使用局麻药的效果要好，而且还可以将这两种药的不良反应降到最低，由患儿家长或护士控制方式给药，适用于术后中重度疼痛［2］。

( 3)局部浸润阻滞操作简便，一般是沿着手术切口给予长效局麻药。或在切口皮下埋置导管进行后续的泵注给药，但是需要小儿的术后配合。有研究表明，局部浸润阻滞疼痛效果可延伸至术后1 d［19］。此种术后镇痛方法操作简便、安全、有效，适合各类的小型和中型手术。

罗哌卡因是近几年应用较多的一种新型长效酰胺类局麻药，具有作用时间相对较长，并且在心脏和神经毒性上，罗哌卡因要低于布比卡因，所以常作为局部浸润的首选药。韩丰阳［20］研究发现，在手术操作之前将0.25%罗哌卡因3～5 ml混合3～5 mg地塞米松溶液注射到两侧的扁桃体隐窝处可以大大地削减此类手术的术后躁动情况，并减少麻醉药的用量，使作用时间延长，患儿苏醒迅速，并有良好的术后镇痛效果。Sakellaris等［21］的研究发现，对于学龄儿童行腹股沟疝修补术，在手术切口处用罗哌卡因( 3 mg/kg)局部浸润麻醉可减少术后应激反应。

3.2药物治疗措施( 1)非甾体类抗炎镇痛药( NSAID)主要适用于小儿的轻、中度疼痛，可以单独使用，或与其他类型的药物合用，以减少每种药物的用量;也可与其他的镇痛方式联合使用，达到多模式镇痛的效果;还具有抗炎的作用，作用机制主要是让中枢和外周的前列腺素的浓度有所降低［22］。

对乙酰氨基酚作为应用时间较长、安全范围较大的非甾体类抗炎镇痛药，其镇痛效果中等，有多种给药方式，直肠给药因其有良好的安全用药范围而无严重的不良反应，对于不愿意口服或者术后不能够进食的小儿可尝试直肠给药。其主要是抑制中枢神经系统的环氧酶，使血栓素和前列腺素的合成受阻，从而产生镇痛作用。口服10 ～15 mg/kg，每4～6 h一次;首次直肠给药剂量30～45 mg/kg，每隔6 h 20 mg/kg直肠给药［23］。

布洛芬口服10 mg/kg，每6～8 h一次，有轻微的胃肠道反应和造血抑制。酮洛酸主要适合中、重度疼痛的缓解，在小儿术后镇痛中也经常使用，肌肉注射后的镇痛效果近似于中等剂量的吗啡，术后12 h内应用不但可以减少镇痛评分还可以避免类似吗啡的副反应。静注0.25～0.50 mg/kg，间隔时间6 h。单次给药剂量0.8 mg/kg，可以使对阿片类药物的需要量降低30%左右。但此类药物可能会增加术后出血的风险，所以不能用于有凝血问题、组织需要广泛分离、胃肠道有溃疡、术后需要严格禁食的儿童［24］。

( 2)阿片类药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲马多等。

吗啡有多种给药途径，口服:儿童200～500 μg/ ( kg·4 h) ;静脉注射和皮下注射:儿童使用的初始剂量从50 μg/kg开始给药，然后依据每个小儿的具体情况再调整给药速度: 10～25 μg/ ( kg ·h) ;静脉自控镇痛剂量:负荷剂量10～20 μg/ ( kg·h)，锁定时间20～30 min，背景剂量0～4 μg/ ( kg·h)［25］。

芬太尼可以安全地用于2岁以上儿童的术后镇痛，起效较快，作用时间较短。可经皮肤或黏膜、静脉使用。应在严密监测下使用，单次静注0.5～1.0 μg/kg，持续静脉输注0.3～0.8 μg/ ( kg ·h)，静脉自控镇痛技术( PCIA)会产生稳定的血药浓度，所以在小儿术后镇痛中常用。曾金等［26］成功地将芬太尼与昂丹司琼运用于小儿胃肠镜的术后镇痛中，效果好，安全性高。

舒芬太尼的镇痛强度是芬太尼的7～10倍，脂溶性高，起效快，易穿透血脑屏障。静脉自控镇痛泵的配方:负荷量0.05～0.1 μg/kg，背景剂量0.02～0.05 μg/ ( kg·h)，单次给药剂量0.01～0.02 μg/kg，锁定时间5～15 min，最大剂量0.1～0.2 μg/ ( kg·h)［27］。

曲马多作用稍弱一些，口服、静注均可，也常常被作为儿童自控镇痛泵中的药物，推荐剂量为1～2 mg/kg每4～6 h，静脉持续输注为100～400 μg/ ( kg·h)［28］。

阿片类镇痛药可以引起术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留以及严重的嗜睡、呼吸抑制等。所以应采取适当监护措施。

( 3)常用的局部麻醉药主要有布比卡因、氯普鲁卡因、罗哌卡因等。

一般用于小儿硬膜外自控镇痛( PCEA)的局麻药配方为:罗哌卡因0.065%～0.12%，布比卡因0.065%～0.1%，左布比卡因0.065%～0.2%，氯普鲁卡因0.8%～1.4%，阿片类药物配方:芬太尼2 μg/ml，吗啡10 μg/ml。PCEA方案:首次给药剂量0.1～0.3 ml/kg，维持剂量0.1～0.3 ml/ ( kg·h)，冲击剂量0.1～0.3 ml/kg，锁定时间设定为20～30 min。

4　预先镇痛和多模式镇痛

预先镇痛是在手术切割之前就给予镇痛药物，防止中枢和神经末梢过度敏感化，从而降低术后疼痛感，延长术后镇痛时间。如果在疼痛产生以后再给予镇痛药物，似乎已没有太大的镇痛意义了［29］。多模式镇痛通常包括同一种给药方式不同种类药物的组合，或者不同镇痛方式的联合应用。

小儿术后镇痛发展局限是因为有些镇痛药物可能产生一些不良反应，比如镇痛效果较好的阿片类药物，可能导致术后严重的嗜睡、呼吸遗忘等副作用，如未能及时发现会有不可逆的致命性的危险。非甾体类抗炎镇痛药可能会导致术后的胃肠道功能反应异常，患儿术后出现恶心、呕吐等症状的不适。小儿神经阻滞和硬膜外镇痛必须由有经验的高年资医生，最好在超声引导定位下操作，而且还需要小儿的高度配合，否则有损伤神经的可能性，也有产生局麻药全身性中毒的危险，后果都很严重。如果是在皮下埋管进行持续镇痛也应确保位置是否正确，镇痛术后是否有感染或者瘘管形成等等。

对小儿进行术后镇痛治疗是一项复杂精细的工作，需要麻醉医生根据具体情况制定镇痛方案，并且加强用药剂量及术后监测，同时加强医护间的合作以及与家长间的合作，确保安全有效。

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(吴迪编辑)

Advances of Postoperative Analgesia in Children

XU Ming1，BU Ning2，FANG Ming1*
( 1．Department of Anesthesiology，The Affiliated Hospital of YAN Bian University，Yanji 133000，China; 2．Department of Anesthesiology，Shenyang Women's and Children's Hospital)

AbstractWith the research of the mechanism of pediatric pain，the various dangers of pain in children are knowed．Therefore，it is very important for postoperative analgesia．At present，continuous improvement of the principle of postoperative analgesia，various pain assessment methods，and the continuous development of analgesic technology，the application of new drugs，the pain treatment is gradually achieving the optimum level．In the future，preemptive analgesia and the multimodal analgesia combinations are the most important technology in postoperative analgesia in children．

Key wordspain; postoperative; children; analgesia

收稿日期2015－10－29

通讯作者房明( 1961—)，女(汉)，副主任医师，研究方向:小儿麻醉及小儿术后镇痛．E-mail: 505392042@ qq.com

doi:10.16375/j.cnki.1008－2344.2016.01.016

中图分类号R614

文献标识码A

文章编号1008－2344( 2016) 01－0044－04