辨证治疗中老年慢性肾炎探讨*

王 萍 赵宏波 张振忠 陕西省咸阳市中心医院血透室 (咸阳712000)



·学术探讨·

辨证治疗中老年慢性肾炎探讨*

王 萍 赵宏波△张振忠▲陕西省咸阳市中心医院血透室 (咸阳712000)

目的：从辨证论治的角度认识中老年慢性肾炎，并进一步探讨诊疗思路。方法：用辨证论治的方法研究中老年慢性肾炎的病因、病机，并结合临床中医治疗经验，进行归纳、总结，深入剖析，形成系统理论。结论：中医认为该病以脾肾亏虚为本，治疗上应以健脾益肾为基本治疗大法；注重通补兼施，以通为用，清除余邪，注重藤类药物和虫类药物的使用；平时调理主要以扶助正气，防止复发为主，临床上治疗中老年慢性肾炎多有良效。

慢性肾炎[1]属自体免疫性疾病，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要特征。属中医之“水肿”、“尿浊”、“血尿”范畴。水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征。尿浊是尿中漏出少量或中等量的蛋白质。血尿则分为肉眼血尿和镜下血尿，慢性肾炎多见镜下血尿。

慢性肾炎可发于任何年龄，中老年人由于肾小球滤过率逐渐减退，发生肾脏病的比率很高[2]。西医药治疗慢性肾炎多采用糖皮质激素、细胞毒性药物控制尿蛋白，配合抗凝、扩血管药物，控制血压，改善肾脏血供，保护肾脏功能[3]。然而，应用糖皮质激素药物副作用明显，肾上腺分泌功能减退，代谢紊乱，并发症较多。而配合使用中药治疗，可以明显缓解症状，降低副反应，增强疗效[4]。

中医理论认为，该病多由风邪袭表，疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦所致，形成本病的机理包括：肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。笔者结合临床工作，认为中老年慢性肾炎患者多以脾肾亏虚为主，病位在脾、肾，以肾为主，同时兼有瘀血、瘀浊、水湿、风湿。

对于慢性肾炎，中西医结合临床治疗主要从缓解症状，控制血尿、蛋白尿，保护肾功能入手。笔者在临床实践中，针对病机，辨证以脾肾为本，健脾固肾，并重点攻补兼施，以通为用，辅以扶助正气，减少复发，同时中西医配合治疗，取长补短，常获良效。

1 以脾肾为本，健脾固肾 肾脏疾病多出现蛋白尿，蛋白尿可引起肾小球硬化及纤维化，并最终导致肾功能衰竭。蛋白在中医属精微物质，蛋白尿与脾肾两脏关系密切。脾虚不固，精微外泄，治疗上给予炒白术、茯苓、党参、黄芪等健脾益气之品。然而，从另一个角度来看，蛋白质外溢，溢出的也可能不是精华，而是湿邪。脾主运化水湿，湿邪与脾脏的关系较为密切，治疗上应该给予健脾利湿药物，如：薏苡仁、苍术、陈皮、半夏等。同时，肾虚不固，不能封藏，则精微外泄，治疗上应该给予补肾固涩之品，如：杜仲、桑寄生、续断、芡实、菟丝子、金樱子、牛膝皆入肾经，补肾益气。“脾肾两脏，皆为根本，不可偏废”。同蛋白尿的辨治一样，慢性肾脏病出现的血尿，多由于脾肾不足，营养物质失于运化，不能濡养脏腑机体，停滞局部。精微失于固涩，封藏不力，流失体外。因此，治疗上注重调理脾肾，为根本治疗大法。

2 通补兼施，以通为用 从西医的角度来讲，免疫复合物形成，沉积肾脏，破坏肾脏结构，引起蛋白尿。因此，如何减少免疫复合物生成或者清除多余的免疫复合物，是西医学治疗的一个重要方面。同理，中医药治疗蛋白尿、血尿，在固摄、补益之余，也要给予通利之品，将机体内各种邪毒排出体外，使脏腑功能恢复正常，各司其职。

2.1 活血通络 肾脏受损出现蛋白尿，蛋白尿又加重肾脏损伤，导致肾脏气化功能下降，局部血液微循环受阻，伤及络脉。且肾脏病多属慢性疾病，久病及瘀，影响肾脏微循环，引起水肿，肾脏功能减退[5]。治疗上给予活血化瘀之品，如：丹参、红花、当归、赤芍、益母草等；其中，要重视虫类药物的使用，如：水蛭、地龙、蜈蚣等。改善肾脏局部组织供血的同时，也要注重改善局部的缺氧。红景天健脾益气，活血化瘀，可以改善全身脏腑及局部缺血缺氧状态，促进局部血液循环，尤其对于缺血性肾损害具有较好疗效。而对于其他类型的肾脏疾病，也具有较好的辅助治疗作用。肾脏疾病多数情况下会出现水肿，颜面部、双下肢等部位最易出现。水湿之邪停滞体内，容易变生诸证。因此，活血化瘀的同时，兼应利水消肿，缓解症状。常用药物包括益母草、石韦、泽泻等等。

2.2 祛风除湿 湿邪不去，再感受风邪，或者直接感受风湿之邪，容易在血液中形成免疫复合物，沉积到肾脏，引起肾脏病变。治疗风湿，多用藤类药物，青风藤[6]、雷公藤[7]等。藤类药物不但可以祛风除湿，而且具有免疫抑制作用，通过抑制免疫反应，减轻免疫复合物的生成以及在肾脏局部的沉积，从而减轻肾脏损害，减少蛋白尿的漏出。

2.3 凉血止血 肾脏病血热出血原因较为常见。肾病病程较久，气阴两虚，虚热内扰，瘀血、湿浊郁积容易化热，加之西药糖皮质激素、细胞毒性药物皆属中医之热性药物。因此，治疗上应该给予凉血止血药物，不但针对病机，而且缓解症状。常用的包括：大小蓟、地榆、白茅根、槐花、侧柏叶等等。值得一提的是，临床常常使用炭类药，用来加强止血功效，同时还可防止药物过于苦寒伤正，如：地榆炭、槐米炭、侧柏炭等。

2.4 化瘀止血 既活血化瘀，又止血，这看似矛盾的两个方面，在治疗中同时应用，是传统中医的一大特色。该类药物化瘀而不伤正，止血而不留瘀，可以较好的协调活血与止血的关系，对出血患者较为适用。具体的讲，三七成分包括止血的三七素，止血效果优于止血芳酸，同时还包括活血的三七总皂苷和黄酮类，活血作用显著[8]。蒲黄生用偏于活血化瘀止痛，炭品偏于止血，可治吐血、尿血等多种出血。具有同样作用的还有茜草。

3 扶助正气，减少复发 “正气存内，邪不可干”。肾脏病多是由于正气不足，机体抵抗力下降，感受外邪，邪陷于里所致；抑或肾脏病经过治疗，得以控制后，感受外邪，再次复发；且肾脏病久病及虚，容易形成恶性循环。因此，治疗上要注意扶助正气，提高机体免疫力，避免感受外邪，防止或减少再次复发。临床常用的药物包括：三七、骨碎补、灵芝[9]、黄芪[10]、防风等，通过促进淋巴细胞增殖与转化，提高NK细胞活性，增强巨噬细胞吞噬作用[11]而发挥疗效。

4 讨 论 我国大城市的中老年人慢性肾脏病发病率为9.4%，危险因素主要有糖尿病、血压及年龄。因此，临床治疗中老年慢性肾病的主要方法，包括早期控制好血糖、血压、改善肾脏微循环，防止肾脏缺血，避免病理性损害机制的出现；病情较重者，加用糖皮质激素或细胞毒性药物来控制血尿、蛋白尿，抑制免疫反应，减轻免疫复合物的生成以及在肾脏局部的沉积，保护肾脏功能；晚期出现严重的肾功能障碍应用血液净化技术进行人工替代治疗。

从中医角度来讲，中老年人随着年龄增大，肾气渐衰，肾虚容易及脾，加之社会工作、生活压力较大，思虑伤脾，故而临床多见脾肾不足，此为疾病之根本。治疗上多予六味地黄丸合六君子汤化裁，其中，山药因容易出现水钠潴留，加重水肿，故不多用；山茱萸用量过大，容易阻滞气机，多从小量用起，再根据病情，逐渐加量。同时可以加用薏苡仁、白扁豆、杜仲、桑寄生、牛膝等补肾健脾药物。

此外，中老年人正气不足，易外感风湿之邪，内生瘀、热、湿，病机错综复杂，难以把握。治疗上则应根据轻重缓急，扶正祛邪，扶正临床多用黄芪，用量一般较大，不但可以补气固表，减少外感复发，而且可以利水消肿，降低尿蛋白，保护肾脏；同时可以加用三七、灵芝等扶助正气，提高免疫力。祛邪则要根据不同邪实应用不同方药，常用方剂包括：血府逐瘀汤、小蓟饮子、十灰散等，活血化瘀、凉血止血、祛瘀止血；单味特殊用药包括虫类药物活血通络，改善肾脏微循环，改善中老人由于多种原因引起的肾脏供血不足，藤类药物不但祛风除湿，还可调节免疫反应，控制血尿、蛋白尿，炭类药物活血止血，利水消肿，缓解症状。

[1] 丁世永，郑平东，何立群，等.小柴胡汤改善慢性肾小球肾炎患者炎症及减轻蛋白尿的作用研究[J].中国中西医结合杂志，2013,33(1)：75-76.

[2] 寇 佳. 老年肾活检患者疾病谱及老年特发性膜性肾病临床特征研究[D].中国人民解放军医学院，2015.

[3] 杨 栋，苏 慧.缬沙坦联合氨氯地平治疗中老年高血压并发蛋白尿148例[J].陕西医学杂志，2013,42(4)：495-496.

[4] 哈秀英，桂梦荔，王淑莲.中药配合糖皮质激素配合治疗慢性肾炎疗效观察[J].陕西中医，2013,34(2)：185-187.

[5] 罗守文，马 进.从瘀论治慢性肾炎[J].实用中医内科杂志，2015,29(4)：51-53.

[6] 李雨彦，郑 光，刘 良.文本挖掘探讨青风藤用药规律研究[J].世界中医药，2015，10(6)：823-827.

[7] 菅宏蕴，崔慧敏，何映琴，等. 雷公藤多苷片对中老年慢性肾炎患者尿蛋白及C反应蛋白的影响[J].中国医疗前沿，2012,7(17)：34,64.

[8] 孙凤志，孙明江，吕旭潇.中药三七止血活血作用的研究进展[J].医学前沿，2013,42(9)：24-26.

[9] 周芬霞.孢子粉灵芝粉剂活性成分分析及增强免疫力功能研究[D].福建中医药大学，2014.

[10] 刘小花，梁 瑾，任 远，等. 黄芪对机体免疫力影响的谱效关系研究[J].中药材，2012,35(12)：1978-1981.

[11] 高玉秋，李 彬，张洁宏，等.三七原液增强免疫力的实验研究[J].中国热带医学，2012，12(12)：1457-1459.

(收稿2016-06-11；修回2016-07-18)

*北京基层中医药学科团队基地建设项目(2013年)

肾炎/中医药疗法 辨证论治 健脾

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.11.038

▲北京市石景山区中医医院(北京 100043)

△通讯作者：首都医科大学附属北京康复医院中医康复中心(北 京100144 )