肱三头肌腱骨膜瓣剥离暴露法治疗成人肱骨髁间骨折34例

邓 毅，孟和平，沈秋生

（重庆市中医骨科医院，重庆 400012）

肱三头肌腱骨膜瓣剥离暴露法治疗成人肱骨髁间骨折34例

邓 毅，孟和平，沈秋生

（重庆市中医骨科医院，重庆 400012）

肱骨髁间骨折是严重的肘部创伤，目前对成人肱骨髁间骨折趋向于手术治疗［1］。良好的手术入路既可获得良好的术后功能，同时又可避免不必要的医源性并发症。2008年2月至2012年10月，我院采用肱三头肌止点剥离暴露法治疗成人肱骨髁间骨折34例取得良好效果，总结如下。

1　临床资料

共34例，男15例，女19例；年龄l7～67岁，平均37.5岁；车祸伤13例，跌伤16例，坠落伤5例；骨折类型按AO分型属B1型9例，B2型6例，C1型10例，C2型5例，C3型4例；开放性骨折5例，闭合性骨折29例；伴尺神经损伤3例，伴肘关节脱位2例。伤后至手术时间3h～16d。

2　手术方法

切口选择：健侧卧位，胸前放置平垫，肘屈曲置于其上，患侧在上，驱血后上止血带。取肘后正中切口，以鹰嘴为起点，做长约15cm弧形切口，首先将尺神经解剖游离并加以保护。在尺骨鹰嘴远端3cm切断肱三头肌腱，把肱三头肌腱从尺骨鹰嘴上锐性剥离，向近端掀起肱三头肌骨膜瓣及肌腱，切开关节囊显露关节，完全清楚的显露尺骨鹰嘴及骨折段。

肱骨髁间固定：骨折清楚显露后，清理骨折块间血凝块。复位并用复位钳临时固定髁间骨折，再用螺丝钉横行固定，重建、恢复关节面。再将骨干和干骺端复位，并用2mm克氏针交叉临时固定，有骨质缺损者先予以自体髂骨块植骨，复位后于外侧柱后方用3.5mm重建钢板，内侧柱骨嵴用1/3管状钢板固定，钢板根据固定形态进行预弯。钢板螺钉间方向调整尽量呈直角且应避免螺钉碰撞。

肱三头肌腱骨膜瓣固定：骨折固定后，克氏针在尺骨鹰嘴横行穿3～4个隧道，然后用2号不可吸收线穿过隧道，将肱三头肌腱骨膜瓣缝合固定于鹰嘴表面。同时缝合关节囊及肌间隙，前置尺神经。

术后处理：石膏托固定患肢于功能位5～7天，减少手术创伤反应，其间指导患者进行握拳及肌肉收缩等锻炼。术后7～10天后开始主动屈肘，被动地靠前臂自身重力辅助伸肘运动。术后6周禁止主动伸肘运动，以防止影响伸肘机制的修复，一般抗阻力伸肘运动在术后8周开始。

3　观察指标

随访9～25个月，平均13个月。定期摄肘关节正、侧位X线片，检查肘关节伸屈活动度（Cassebaum法［2］）及肘关节症状（Jupiter法［3］）。

4　治疗结果

优17例，良10例，可5例，差2例，优良率79.4%。术后出现异位骨化5例，尺神经损伤2例，经过非手术治疗缓解。

5　讨 论

本方法克服了传统入路对肌肉的损伤，保持了肌肉的完整性，给伸肘功能提供了原始的动力保证。同时吸收了尺骨鹰嘴截骨入路的优点，尤其对C型骨折及一些低位的肱骨髁间骨折的显露更具优越性，将肘关节略屈，即可得到肱骨远端充分的暴露。克服了尺骨鹰嘴截骨的可能导致的创伤性关节炎并发症。在重新固定肱三头肌腱骨膜瓣时，只要做到将骨膜瓣与尺骨鹰嘴牢固可靠缝合，早期适度主动功能锻炼是完全有保证。

肱三头肌止与尺骨鹰嘴的愈合。本方法的最关键点是在肱三头肌腱骨膜瓣剥离后，重新与尺骨鹰嘴愈合的问题，所以术中注意两点：①锐性将肱三头肌止完整的从尺骨鹰嘴上剥离开，鹰嘴边缘的肌骨膜保持完整，为修补肌止创造条件；②为使尺骨鹰嘴和剥离后的肱三头肌腱骨膜瓣重新更好的融合连接在一起，在缝合肱三头肌止前，用骨刀将尺骨鹰嘴肌边缘的骨质打磨毛造，为肌腱与骨的愈合创造条件。在各关节手术中，将肌腱止点切断后原位缝合屡见不鲜，很少见报道其影响关节功能的康复，因此采取肱三头肌止点剥离暴露法。在随访和回院取出内固定时，证实肌腱在鹰嘴骨表面牢固愈合，未出现肌腱止点从尺骨鹰嘴上分离。由于肌腱在早期进行了牢稳固定，同时创伤反应消退快，与其他暴露方法比较，患者能更早的进行功能康复，临床效果非常满意。

关节内骨折块的解剖复位是治疗基础。所有肱骨髁间骨折的关节面均要求解剖复位，这对AO/ASIF分型中的c3型和Mehen分型中的H型较困难。应注意的是滑车宽度必须保证，它是影响肘关节屈伸功能的关键。老年骨质疏松患者或暴力所致粉碎骨折，发生滑车骨量丢失时有必要植骨。固定滑车和肱骨小头时应避免用加压半螺纹松质骨钉固定，它可导致滑车宽度的迟发性变窄。

牢固固定是能否早期功能锻炼的关键。肱骨髁间骨折术后能否进行早期功能锻炼取决于固定的牢固程度。对于累及肱骨小头和滑车的关节内骨折块的固定，不少学者提倡以1～2枚4.0mm全螺纹松质骨螺钉固定。对于干骺端的固定，通过生物力学试验证实双板固定最为牢固。

［1］ 黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21（3）：158-162.

［2］ Cassebanm WH.Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus［J］.J Trauma，1996，9（11）：915—925.

［3］ Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach［J］. J Bone Joint Surg（Am），1985，67：226-239.

R274.118.341

B

1004-2814（2016）03-0252-02

2015-12-18