膝骨关节炎中医证型的研究现状＊

齐晓凤，王腾腾，梁倩倩，徐 浩，施 杞，王拥军，3＊＊

（1.上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032；2.上海中医药大学脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中医药大学康复医学院 上海 200120）

膝骨关节炎中医证型的研究现状＊

齐晓凤1，2，王腾腾1，2，梁倩倩1，2，徐 浩1，2，施 杞1，2，王拥军1，2，3＊＊

（1.上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032；2.上海中医药大学脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中医药大学康复医学院 上海 200120）

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是高发于中老年人的慢性关节疾病，属于中医“痹病”范畴。古代文献中已有较多关于该病的记载，但是目前KOA的中医证候分型仍有较大争议，而且不同地区的证型分布也存在流行病学差异。随着现代医学的发展，越来越多的学者开展了疾病证候本质研究，发现KOA不同证型存在特异的生物标志物。本文主要对KOA的中医证型研究情况进行简要综述。

膝骨关节炎 中医证型 综述

KOA[1]是一种慢性退行性关节疾病，又称增生性关节炎、肥大性关节炎，好发于中老年人，常无明确的全身及局部诱因；临床主要表现为关节疼痛、活动不利，伴有上下楼梯疼痛加重，如不及时治疗，则会引起关节畸形或残疾。KOA属中医“痹证”范畴，古代中医学对此疾病已有较多记载，认为此病多因脉络空虚复感外邪或内生痰瘀阻滞经络而致疼痛、活动不利。随着现代科学技术发展，越来越多的学者从中医角度对KOA进行了更加深入的研究，本文将对此简要综述。

1 KOA中医证的研究

1.1 KOA证型分类研究

《中医病证诊断疗效标准》中KOA的证候分型是肾虚髓亏、阳虚寒凝、痰瘀阻滞；现代医家对KOA的证型研究大多集中在3个或4个证型分布上，病位主要在肝肾，病理基础主要是寒湿、痰瘀而导致气机不畅、脉络不通[2,3]，此结论与古代文献形成的认识基本一致。施杞教授[4]认为KOA病机是由肝肾不足、气血亏虚以及外感风寒湿邪、或为关节劳累过度、跌仆损伤引起气血运行不畅、经脉痹阻、瘀而为病，故治疗重在培养肝肾、补气充血兼以祛邪。与上述不同的是，刘向前[5]认为该病不但有上述分型，还包括湿热痹阻型。杨锦华等[6]认为KOA应存在瘀的病理表现，肾虚、血瘀是该病的基本辨证要素。

刘志豪等[7]分析得出KOA应该有肾阳虚、血瘀、寒湿、肾阴虚、肝阴虚、痰浊、湿热、风、脾虚9种辨证要素。李具宝等[8]研究发现KOA分布最广的前10种证型分别是肝肾亏虚型、寒湿痹阻型、气滞血瘀型、肾虚髓亏型、湿热壅盛型、筋脉瘀滞型、脾肾亏虚型、阳虚寒凝型、风湿痹阻型、气虚湿阻型。目前基于KOA的证型分布研究仍然存有很大的争议，诸医家对此未能形成共识。

1.2 KOA证的流行病学研究

不同地区对KOA中医证候的研究也存在差异。李兆福等[9]在昆明地区的流行病学调查发现肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、气血两虚证、痰瘀互结证、湿热阻络证患者所占的比例依次降低，肝肾亏虚证、痰瘀互结证多在60岁以上出现，50岁以下患者以湿热阻络证为主。向珍蛹等[10]发现上海浦东地区KOA出现频率最高的证型有寒湿阻滞、肾阳虚、肾气虚、肾阴虚、瘀阻脉络、肝阴虚型；肾阳虚型、寒湿阻滞型所占比例最高。何丽清等[11]对KOA不同证型与中医体质的关系研究发现，风寒湿痹型患者多阳虚，肾气亏虚型多表现为阴虚体质，痰瘀互结主要有阳虚、痰湿和血瘀的体质，其中气虚质均有此3类证型的分布。KOA患者多发于中老年人群，此患病群体健康状况较复杂，因此，疾病的中医证候分型上有也多相互兼夹，例如：阳虚寒凝并瘀血阻滞、肾虚髓亏并阳虚寒凝等[12]。

1.3 KOA证型的影像学研究

X线检查是诊断KOA的重要影像学手段，研究发现该病的中医证型分布与影像学有一定的联系。金立昆等[13]发现膝关节骨赘形成的严重程度依次是脾肾两虚证和湿注骨节证、肝肾不足和筋脉瘀滞证、肝肾亏虚和痰瘀交阻证。MR检查临床上也较常用，滑膜增厚以湿注骨节型发生率最高[14]，痰瘀交阻型易发生骨质增生；关节游离体常见于痰瘀交阻的患者。但也有学者的研究显示KOA的X线表现与中医证型之间没有关联。陈利军[15]研究发现风寒湿痹、肝肾不足、阳虚寒痹3种证型间与骨增生及骨性关节面凹陷阳性率无差异。杨锦华等[16]发现阳虚与非阳虚型患者的正侧位X片的骨赘、关节间隙、骨囊性变、股胫角、胫骨角、膑骨位置及KL分级无明显差异，因此X线检查只能作为诊断KOA的手段，而不能成为辨证的要素。

1.4 KOA证本质的现代研究

现代科学的发展为中医的研究提供了便利，越来越多的学者进行了中医证本质的研究，Jiang等[17]通过基因芯片研究分析发现肺阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型的肺结核患者表达出不同水平的mRNA和长链非编码RNA。四逆汤是临床治疗阳虚证的基本方，Cheng等[18]发现在服用与未服用四逆汤的受试者外周血mRNA中寻找出192个在两组表达有差异的生物标志物基因。通过此类研究，我们可以研究经典药物作用于人体的机制，根据以药测证的原理进一步研究证在基因水平的本质，更好地认识疾病。

中医药治疗KOA有独特的优势和疗效，因此文献中已有许多关于此疾病证型的微观研究。侯亚平[19]对KOA滑液中炎症因子的表达进行检测，MMP-13、IL-1、TNF-α在阳虚寒凝型患者中明显高于肾虚髓亏型及瘀血阻滞型，而TIMP-1水平则明显降低。刘健等[20]研究发现风湿热痹型血小板计数高于肝肾亏虚型，却均与血沉呈正相关，但免疫球蛋白G水平低于肝肾亏虚型，前白蛋白水平低于风寒湿痹型。罗洁等[21]进行基因检测发现，瘀血阻滞患者的KOA组携带CC基因型的频率明显要高于对照组，与TGF-β1-509位点TT基因型相比，携带TGF-β1-509位点CC基因型患瘀血阻滞型KOA风险增高。各证型KOA在关节镜下的病理表现不同，郑素明等[22]发现肾虚髓亏型软骨退变情况较重；Tian等[23]发现瘀血阻滞型骨赘增生及关节积液、滑膜增生更严重。刘渊等[24]发现风寒湿痹型患者的C-末段交叉连接的Ⅱ型胶原水平明显低于肝肾亏虚和气滞血瘀患者。魏合伟等[25]发现IL-6水平在肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型及风寒湿痹型之间无明显差异，TNF-α水平在风寒湿痹型中较高。杨松滨等[26]在尿液代谢谱的研究中显示，KOA患者不同证型间4-甲基苯酚、甘氨酸、异柠檬酸、柠檬酸N一苯乙酞表达存在差异。Wang等[27]将KOA患者分为阳虚型与非阳虚型，所有患者均接受热激光灸法治疗发现阳虚型患者的关节功能改善更佳。Li等[28]研究发现附桂骨痛颗粒与臭氧联合可明显改善阳虚寒湿患者的临床症状。目前，因临床上仍缺乏治疗KOA的特效疗法，越来越多的研究倾向于中药及中药单体的机制探索。杜仲是临床常用的温补肾阳药，Lu等[29]在KOA大鼠模型的研究发现，杜仲的水体物能够作用于大鼠关节软骨，能使MMP-1、MMP-13、MMP-3的水平显著降低，同样关节软骨的病理改变较对照组轻。因此，杜仲的水体物有保护关节软骨的作用。

2 小结与展望

KOA的中医疾病分类属于“痹病”范畴目前在行业内已无异议，肝肾亏虚型、寒湿痹阻型、气滞血瘀型、湿热壅盛型、脾肾亏虚型、阳虚寒凝型、风湿痹阻型、气虚湿阻型是文献中出现频率最高的证型，但也有学者认为KOA只有3种或4种证型。笔者分析其所分属的证型类别仍存有争议的原因大致如下：①不同的临床医生对疾病的认识程度不一致，对疾病的判断也很容易造成差异，中医目前仍存在经验医学的特性，此为优势也是弊端，一方面可以发扬不同的医师临证成果，但同样也阻碍了中医向更高层次发展；②地区间环境的差异以及患者体质的不同导致患者的临床表现各有偏向，也造成KOA证型分类很难统一；③目前的中医类研究水平普遍比较低，例如：临床流行病学调查及随机对照试验，文献中未提及具体的实施过程是如何进行的，采用何种抽样方法，如何随机分组等均不明确，研究方法不科学、结论也不可靠，社区医院、三甲医院的患者病情定有不同，故分层抽样会更客观，因此现代的中医学者要掌握科学的研究方法，进行高质量的临床设计才能更好的发展中医；④由于此病大多发生在中老年患者，此年龄段正是各种慢性疾病的高发阶段，患者可能因患有其他内科疾病对身体状况造成影响，导致了证候的混杂性，很难排除患者的临床表现是单纯属于KOA还是兼夹的其他疾病，因此很难形成一致的结论；⑤因为目前中医证型的分类标准以及名称的规定仍有较多需要规范的空间，目前仍然存在一样的证型有不同的名称，阻碍了中医研究的发展，故KOA的中医证型分类仍然需要规范。

基于目前现代科学技术手段，不同证型的KOA患者在疾病表现有较大差异，包括：关节骨赘、滑膜、软骨等，以及炎症因子及免疫球蛋白等微观物质的改变。越来越多的学者将目光转移至探寻证型物质基础的研究上，从文献报道来看，已有显著成果，无论是从血液检查、尿液、关节镜下、局部组织基因、蛋白或基因检测，均有发现不同证型的存在差异性的生物标志物。

中医“辨证论治”的思想与目前“精准医疗”的概念不谋而合，都是建立在个体化的模式之上。中医理论源于中国古代哲学思想，仍存在形而上的性质，这种朴素的原理为人们提供了认识事物的方法，但同样存在极大的弊端，在信息化与大数据时代因不能具体化而阻碍了其传播和发展。越来越多的研究已经发现相同疾病不同证型间的微观差异，通过基因组学、蛋白组学等方法在分子水平探寻疾病的机制，优化治疗方案提高治疗效率。“证”连接了中医理论与医疗实践，如：KOA患者的主要症状是疼痛，但疼痛的性质可分寒痛、灼痛、胀痛，即“证”的不同，西医对此疾病的治疗较笼统，不具有针对性，而这正是中医的优势。但目前中医的研究仍然存在研究水平低、创新力度不够、不能阐述治疗方法作用机理等问题，目前急需高质量的研究设计和可靠的结果，此过程任重而道远。目前的研究正一步步接近中医“证”的本质，这也是中医队列研究及其他中医基础研究努力的方向。

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A Research on Traditional Chinese Medicine Syndrome Types of Knee Osteoarthritis

Qi Xiaofeng1,2, Wang Tengteng1,2, Liang Qianqian1,2, Xu Hao1,2, Shi Qi1,2, Wang Yongjun1,2,3
(1.Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China; 2. Institute of Spine Disease, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China; 3. School of Rehabilitation Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200120, China)

Knee osteoarthritis (KOA) is a chronic joint disease with a high incidence rate in adults, belonging to "arthralgia" in traditional Chinese medicine (TCM). Arthralgia was comprehensively recorded in ancient TCM books in a fierce dispute over its syndrome types. Moreover, the syndrome types of KOA were varied in different areas according to epidemiologic investigations. Thanks to the development of modern medicine, studies on the essence of TCM syndrome types were undergoing with the findings of a majority of specific biomarkers in different syndrome types of KOA. This paper made a brief summary over the researches on TCM syndrome types of KOA.

Knee osteoarthritis, syndrome types of traditional Chinese medicine, review

10.11842/wst.2016.11.008

R274

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-11-04

修回日期：2016-11-20

＊ 国家自然科学基金委重点项目（81330085）：痰瘀型类风湿性关节炎与淋巴关系的基础研究，负责人：施杞；国家自然科学基金委重大国际合作项目（81220108027）：益气祛湿法调控淋巴系统对炎症性关节炎的影响，负责人：王拥军；高等学校全国优秀博士学位论文作者专项资金资助项目（201276）：负责人：梁倩倩；上海市龙华医院龙医创新团队（LYCX-01）：祛瘀化瘀防治颈痛和炎性关节炎的基础研究，负责人：梁倩倩；上海市中医药三年行动计划项目（ZY3-CCCX-2-1002）：国家中医临床研究基地建设项目，负责人：崔学军；筋骨理论与治法教育部重点实验室，负责人：王拥军；上海市长宁区卫生与计划生育委员会“光华卓越PI工程”项目（2016-01），负责人：施杞。

＊＊ 通讯作者：王拥军，本刊编委，研究员，主要研究方向：中医药防治慢性筋骨病的临床与基础研究。