类风湿性关节炎之“痹”证外邪的现代理解＊

许崇卿，齐晓凤，施 杞，王拥军，3，梁倩倩＊＊

（1.上海中医药大学附属龙华医院骨伤科 上海 200030；2 上海中医药大学脊柱病研究所上海 200030；3 上海中医药大学康复医学院 上海 201203）

类风湿性关节炎之“痹”证外邪的现代理解＊

许崇卿1，2，齐晓凤1，2，施 杞1，2，王拥军1，2，3，梁倩倩1，2＊＊

（1.上海中医药大学附属龙华医院骨伤科 上海 200030；2 上海中医药大学脊柱病研究所上海 200030；3 上海中医药大学康复医学院 上海 201203）

中医所称之痹症，即现代医学所指的风湿热（风湿性关节炎）、类风湿关节炎、骨性关节炎、痛风等，以肢体的肿胀疼痛、酸楚麻木、重着畸变、僵硬板滞以及活动受限为主要临床表现。本文结合文献资料进行综述，探讨外邪在现代医学中的相关因素、外邪侵袭人体的发病机理以及中医药的治疗机制，在现代生物学层面上，从气候环境和病原微生物这两个角度对外邪进行阐述和理解，使中、西医关于痹证的认识相结合，让中医古老的理论在今天焕发出全新的活力，以更科学的方式剖析痹证的发病和治疗，同时也为国内其他领域的中西医结合研究提供的参考。

痹症 现代生物学 综述 理论探讨

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性自身免疫性疾病。主要临床表现为双手、腕等小关节滑膜炎所致的对称性、持续性多关节炎，首先出现关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节畸形和功能丧失。造成关节畸形。国内RA的流行病学调查显示，RA患病率为0.32%-0.38%[1]，国外有一项对RA患者跟踪5.5年的研究表明：RA患者每年残疾的发生率2.5%，而普通人群的残疾发生率仅1.9%[2]。

RA在中医学中属于痹证范畴。痹证是指人体由于风、寒、湿、热等外邪侵袭，经络闭阻，气血不畅引起的以肢体筋骨关节及肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚则关节肿胀以至畸形为主症的一类病证。风寒湿热等外邪是痹证产生的重要治病因素，本文主要从气候环境及病原微生物两个角度出发，在现代生物学层面上对RA的外邪进行阐述，能使中、西医关于痹证的认识相结合，有助于探究RA的发病因素及致病机理。本文通过总结RA的现代机制研究，试图从现代生物医学角度理解中医痹证之外邪理论，用更科学的方式剖析痹证的发病和治疗，以期更好地指导临床。

1 痹证之外邪

1.1 中医外邪理论

《黄帝内经·素问》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“所谓饮食居处，为其病本”首先阐述了痹证的形成与外邪侵袭有关。《外台秘要·卷十三》曰：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，畜于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻骨，痛如虎之啮，故名白虎之病也”。白虎病是古代关节疾病名，相当于现在的RA。白虎病此病多因关节四肢受到风、寒、暑、湿、毒邪侵袭，常在夜间发病，昼轻而夜重，其肢节疼痛的程度犹如虎咬。那么致痹证的风、寒、暑、湿之毒在现代医学中到底指什么？基于现有文献，主要认为是气候环境因素和微生物的影响。

1.2 “外邪”中气候环境是RA的影响因素

天人合一是人的生命活动随着季节、气候的改变产生的适应性周期变化。自然界的变化可以直接或者间接地影响人体，机体则相应出现一些生理性或病理性反应。对于气候环境影响RA发病或者加重病情的机制尚未有清晰明确的解释，目前多认为是由于环境气候因素的变化诱发某些易感因素而产生一系列病理变化。

1.2.1 流行病学调查

程岚[3]调查发现RA的发病与天气变化密切相关，尤以潮湿、寒冷、雨天影响最为显著。在所调查的39例RA患者中，有76.92%患者的关节疼痛与天气变化密切相关，60.00%的患者在天气变化之前关节疼痛就明显加重。雨雪、寒冷及大风天气对患者疼痛影响较大；吴孟燕[4]通过研究，证据显示RA患者居住地以华南地区最多，其次为东南及中南地区，而东北、西北地区较少，存在气候地理环境的差异；杨华艳等[5]用六季（即：风季、温季、热季、湿季、燥季、寒季）为分类方法，结果发现RA患者发病人数多集中在温季和湿季：温季风力偏大，雨量增多，气候不稳定，天气乍寒乍暖，风邪常与寒湿夹杂伤人，或流注肌肤经络，或痹着于筋骨关节，致气血运行不畅而发为痹证，此即所谓的“风寒湿三气杂至合而为痹”；而湿季气压偏低，气温较高，降水量充沛，空气湿度较高，湿邪侵袭人体，易阻滞气机，且常与他邪混合致病，最常见的是与热邪相因为病，湿热侵袭人体，可发生于各部，遍及脏腑、经络、肌肉等，且湿邪留着，黏滞难去，固定一处，造成病情迁延难愈。

1.2.2 临床及实验室研究

强宇靖等[6]将关节炎造模后的大鼠每天置于造模箱中接受风、寒、湿刺激（温度0-4℃，湿度80%-99%，风速4 m·s-1，每次30 min），连续28天后发现大鼠踝关节滑膜细胞增生，可达5-6层，排列疏松、紊乱，大量淋巴细胞浸润，软骨表层可见明显的组织变性、坏死，软骨细胞出现不同程度的退行性变，关节软骨面严重毛糙、凹凸不平、缺损、剥脱，关节腔内存在大量纤维渗出物。因此，风、寒、湿因素是加重RA病情的重要影响因素。Savage等[7]对133例RA患者进行了风湿免疫科的纵向分析，在这项研究中，RA疾病活动性（如测量DAS-28）在更多的阳光和湿度更小的条件下显著降低；Li等[8]进行了一项关于阴冷环境RA临床特征的研究，发现低温下膝关节疼痛患者的病程更长；这种发病率随气候环境及地理变化的影响与RA患者对冷热更加敏感有关。

RA急性发作期以红肿热痛为主要临床特征。红肿热痛是炎症的特征性病例表现，主要是炎症细胞及其释放出的各种炎性因子浸润，导致局部组织的血流量加大而出现皮肤发红发热。由于炎性物质刺激，局部组织细胞发生充血肿胀，肿胀的组织压廹末梢神经，因此产生疼痛感。此外，热痹也是RA的常见证型。姬洁莹等[9]认为高温可引起机体应激反应，免疫系统发生异常变化，使血管扩张，血管壁渗透性增加，导致胶体渗出量增加；滑膜血管翳增生加剧，可导致关节周围的软骨和骨质侵袭加重及反应性骨质增生活跃；风湿热也提高了动物体内胶原抗体水平。

1.3 外邪中微生物是RA的发病因素

《外台秘要》曰：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间”，《杂病源流犀烛》云：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定所，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得……或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，沦骨入髓”。可见古代中医早已认识到了毒邪在痹症发病中的影响——流注筋骨、走窜经隧、深入骨骱、侵蚀关节，所谓“ 无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。西医学认为：微生物是引起RA的重要因素，病原微生物侵袭人体，往往会导致人体内环境的紊乱，破坏免疫功能，引起自身免疫反应，临床上可以出现关节红、肿、热、痛等RA活动期的症状特点。患者在RA发作期，其实验室检查往往可见C反应蛋白、类风湿因子、多种免疫球蛋白、循环免疫复合物等含量升高，血沉加快，从病理表现上可以观察到血管翳的生成，影像学可以发现关节软骨及骨质破坏，将这些表现综合起来，可判断其是否为中医所称痹证之热毒蕴结证。病原微生物可以感染机体，但与一般感染性炎症不同的是，它作为始动因子引发机体针对自身抗原的免疫反应，这在认识上与毒邪是入侵人体、耗伤正气、破坏阴阳平衡并猛烈损害机体生理功能和组织器官的致病物质是相一致。要注意的是邪毒既可作为致病因素，在病情演变过程中又可破坏机体阴阳平衡，损伤机体正气，成为进一步致病和加重疾病的重要条件[10]。

1.3.1 细菌与RA发病的关系

从文化上讲，书法艺术的学习不仅仅只是书写能力的掌握还能学到了书法背后的历史文化、哲学思想等等。每个汉字的背后，它的演变过程都有书法家的故事、历史人文故事，这些是互联网不能达到的。从人的发展上讲，学书法可以修身养性，可以启智，可以增加孩子的大脑活动，锻炼肌肉群，提升左右脑开发。书法课程是实施书法教育的主阵地，也是提升中小学生核心素养的有效载体。

细菌作为重要环境因子可影响RA发病。Rbertrand等[11]发现细菌含有病原体相关分子模式（Pathogen-Associated Molecular Pattern，PAMP），人体免疫系统的Toll样受体（Toll-like receptors，TLRs）可以识别PAMP，并启动胞内信号通路，导致效应分子表达和分泌多种称之为促炎症细胞因子，如：肿瘤坏死因子、白细胞介素（Interleukin，IL）-12、IL-6等。这些细胞因子可诱导炎症发生，调控适应性免疫应答。Cecil等[12]研究发现溶血性链球菌可以刺激RA发病；Crimartie[13]用链球菌胞壁碎片免疫家兔可产生类风湿因子；Jackson等[14]调查显示RA患者中携带金黄色葡萄球菌的人数占RA患者总人数的比例（56%）显著高于健康人群中携带金葡菌人数占健康人群数量的比例（36%）。Ataee等[15]研究发现48.4%RA患者血样中存在金黄色葡萄球菌肠毒素D（超抗原D）或entD基因。斯日古楞等[16]将金黄色葡萄球菌接种于小鼠关节腔内4天后小鼠出现明显的关节炎病理变化。另外，幽门螺旋杆菌感染也认为是RA的致病因素[17]。其他如结核菌、淋球菌、肠道菌、奇异变形杆菌等均可以从RA患者的滑膜、滑液或血液中分离培养得到，或从患者血清中可检测到相应的高滴度抗体[13]。

1.3.2 病毒与RA发病的关系

风疹病毒及其疫苗可导致滑膜炎发生，该病毒作为RA可能的诱发因素已受到人们的关注。另外，黄秋愉等[18]发现RA患者的EB病毒（Epstein-Barr Virus，EBV）抗体滴度高于正常对照组，血清中还存在抗瓜氨酸化EBV肽的抗体，而RA患者体内淋巴细胞却对EBV应答呈免疫低反应性，这些证据提示EBV可能通过“分子模拟”机制介导RA发病。Kakurina N等[19]采用探索性因素分析（Exploratory Factor Analysis，EFA）与DAS28评分系统评估RA的临床活动和细小病毒B19之间的相关性，最终发现RA活动性最高的患者是那些有细小病毒B19活动性感染的病人，由此提出RA的临床活动性与B19感染之间的存在相关性。与RA致病相关的其他病毒还有乙型、丙型肝炎病毒、腮腺炎病毒等。

1.3.3 支原体和衣原体与RA发病的关系

支原体和衣原体是引起动物体内急性或慢性关节炎的重要因素，可以导致免疫系统紊乱，通常认为是RA的致病病原体。早期研究报道，从RA患者的关节滑液中能分离出支原体，且高于正常人群。刘晓飞等[20]认为支原体感染可能参与了RA的发病。有流行病学调查显示支原体与RA发病存在一定联系。对27 172名非孕期女性人群进行调查，发现其中生殖道感染人群的比例占44.3%，显著高于男性群体的发病率，且以支原体感染所占比例最高。Kawahito等[21]在RA患者滑膜组织中检测到发酵支原体的表面抗原GGPL-Ⅲ，可促进成纤维样滑膜细胞的增殖。

2 中医从外邪入手治疗RA的方法及其作用机理

上文提到，现代医学中的外界环境因素（如：风、寒、湿）可导致关节局部的炎症细胞或炎性因子浸润，诱发RA；而炎症引起的关节温度升高又会刺激机体产生应激反应，使免疫功能紊乱，病情加重。病原微生物，作为RA另一致病因素，一旦侵袭人体，会通过各种机制影响RA发病。基于痹证的风、寒、湿、热、毒等外邪聚集的特点，中医药往往采用散寒、疏风、祛湿、清热、解毒等方法祛除外邪。其中散寒、疏风、祛湿等外治法主要涉及现代医学中的物理疗法（如：调节皮温），而清热、解毒等治法与现代医学中的抗菌治疗有着异曲同工之妙。

中医疗法中非常注重采用药理和物理方法调控机体温度来治疗RA。中医所谓风、寒、湿等外邪，在西医学中多与气候环境因素密切相关，如冷风、潮湿、寒凉等，显著影响RA发病。中医理论认为痹症由“风寒湿三气杂至”所生，现代临床治疗仍倾向于发散风寒、温阳除湿。Oosterveld等[22]提出了用局部热敷的方法来治疗RA。中医调控机体温度的方法较多，如：热敷、药浴、熏洗、温针灸等，往往药物和理疗结合应用。

2.1.1 中医外治法

陈远林等[23]研究证明，中药熏洗（以补肾活血药材为主）能明显改善局部血液循环和淋巴回流，增加缺血区的血流量，促进关节液分泌，使小血管瘀滞部位的血液得以流通，骨内压得以降低，加快局部新陈代谢，有利于炎性因子的运转和排出。邓宏勇等[24]将电针、红外照射、中药熏蒸3种疗法联合使用，可明显改善膝骨关节炎患者疼痛、肿胀、活动度、行走等6个项目治疗前后症状评分。马雪英等[25]运用中药热敷结合针灸治疗寒湿阻络型RA，治疗12周后患者的关节压痛指数评分、血沉、类风湿因子均较治疗前明显降低，晨僵时间明显缩短，并明显改善了患者的生活质量。赖震等[26]观察发现，海桐皮汤熏蒸可明显增加超氧化物歧化酶的活性，从而清除人体内多余自由基，降低其对关节软骨细胞的破坏，并显著减少丙二醛含量，防止继发性损害，从而延缓关节软骨退变，促进软骨修复。陈益丹等[27]研究发现温针灸能够拮抗膝骨关节炎病变中致软骨退变的因子，保护关节软骨，提高其自我修复能力，干预膝关节炎的病理改变，改善软骨病理损伤。刘启廷[28]认为，足浴时水的温热可以促进血液循环、加速新陈代谢，而药物可从局部渗透吸收，从而发挥内病外治的作用。临床观察表明，服药、温浴令其微微汗出，对肢体关节疼痛、麻木等症有“阴阳和，气机畅”的功效。

2.1.2 内外合治法

施晓芬等[29]使用益气温阳及温经通络的内外合治法治疗RA患者与西药治疗进行比较，3个月后治疗组患者的主观疼痛评价、关节疼痛指数、关节肿胀指数、关节压痛指数以及晨僵积分全部下降，握力提高，提示这种内外合治法具有较强的抗炎镇痛作用，能显著改善中医寒湿阻络症候群；刘启廷[28]自创类风湿胶囊，另施以温阳散寒法，认为寒湿较盛、属阴寒痼疾的患者，非大辛之麻黄不能散、非大热之川乌不能除，拟方在祛除湿、补肝肾、强筋骨的基础上加入大剂量川乌、麻黄，采取少量多次饮用，服至周身微热、肢体稍麻为达到药效，并主张将煎服后的药渣再煎温浴手足，或温熨患处，借助药力和热力，可以疏通经络，调和气血，并使痹证患者的局部痛感减轻，达到辅助治疗的目的。

2.1.3 中医药对抗RA的作用机制

有研究表明外邪致痹会改变实验动物关节表面的温度，因此，中药能通过调节关节表面温度的作用而对RA起到治疗作用。孙艳群[30]采用胶原（CII）乳化剂于尾根皮下散点注射建立CIA模型，并在复制模型的同时，模拟RA致病原因，施加外界风寒湿（风速6 m·s-1，相对湿度60%，温度为6℃，连续15天）条件刺激，建立CIA寒证模型，对乌头汤治疗RA的作用进行了比较研究，结果发现乌头汤可以降低CIA寒证大鼠的关节表面温度（21天降低1.42℃，34天降低1.53℃），并且可以降低CIA寒证大鼠的发病率（最高降低50%）。由此可见，中药可能通过降低关节表面温度，减轻关节的炎症反应，从而达到治疗RA的目的；吴名波等[31]使用中药熏蒸疗法对CIA模型大鼠进行熏洗，各熏蒸组的炎性细胞浸润、纤维组织增生、滑膜细胞增生及病理改变总积分比较模型组均有显著改善，表明中药熏蒸和温热作用对CIA大鼠病理具有一定的疗效。另外，对于风寒湿外邪引起的关节炎症反应，王拥军等[32]以“痰瘀”立论，认为寒凝血瘀、湿滞痰凝，内外合邪而发痹证，利用痰瘀症炎性关节炎模式动物平台，初步证实了炎性关节炎中炎症损伤程度与淋巴增生和功能改变有一定的相关性，并以痰瘀型转基因小鼠、基因敲除小鼠模型，采用医学图像和分析软件、系统细胞学，分子生物学技术继续研究调节淋巴功能及逐痰化瘀中药对炎性关节炎的影响。

中医通过影响温度达到治疗痹症的目的，治法仍以外治法为主，根据风、寒、湿邪入侵机体引起“风寒湿痹”的病机，外治法主要通过调控病变局部温度实现“寒者热之”的治疗原则。其作用更直接，且相对于内治法，无毒副作用，因此中医外治法如今已在临床广泛运用。

2.2 中医药对RA病原微生物的调节及作用机制

上文已经提到，病原微生物感染与RA发病密切相关，且感染的特征性表现与RA急性发作期临床表现一致，均以红肿热痛为主。中医认为，外毒之邪侵袭人体，流于经络脏腑，蓄结成内毒，导致局部气滞不通、热壅血瘀、不通则痛。病原微生物侵袭人体，导致人体内环境的紊乱，破坏免疫功能，引起自身免疫反应（如：炎性反应），使血管扩张，血管壁渗透性增大，胶体渗出量增加；滑膜血管翳增生加剧，关节周围的软骨和骨质侵袭加重，反应性骨质增生活跃，临床上可以出现关节红、肿、热、痛等RA活动期的症状特点；最终引起关节僵硬强直、破坏畸形，活动受限、功能障碍。因此，对于RA活动期的治疗原则，辨证不能拘泥于一般的风、寒、湿三痹论治。

2.2.1 中医药抗病原微生物作用

应森林等[10]认为当究其本、治其根，治法上敢于突破常规, 独辟新径。应以“毒邪”立论，重在解毒化瘀，即以清热解毒、活血化瘀、消痰通络立法，切中病机、扼其病势，选用解毒化瘀重剂。王智斌[33]使用四妙消痹汤与甲氨喋呤联合尼美舒利治疗类风湿关节炎活动期患者，四妙消痹汤由四妙勇安汤加味而成，主治RA活动期湿热毒痹证，疗效显著，不良反应少。聂伟[34]认为毒邪袭人体表现出红肿热痛之热像，RA活动期病机多为热毒湿邪胶着关节致气滞血瘀而形成，目前采用清热解毒抗感染疗法已在RA临床取得良好的疗效。庞爱梅等[35]用清开灵注射液治疗活动期RA，并观察临床疗效，结果发现治疗组在退热、止痛、降低血沉方面明显优于对照组，其对活动期疼痛剧烈伴发热者尤为适宜，可通过抗致病微生物、调节免疫功能、抑制炎症反应等多方面综合作用。杨赛等[36]发现了中药抗病原体感染的新分子机理：一些清热解毒中药的抗病原微生物成分实则是“抗致病药物”，其中某些成分尚未发现的抗致病效用可能相当普遍。这类新型抗致病药物相对传统抗生素具有极大的潜力优势。

2.2.2 中医药抗细菌的作用机制

不同于传统抗生素通过抑菌、杀菌而发挥作用，一些传统中药的有效成分实则是“抗致病药物”，这类抗感染成分在临床上具有病原菌产生抗性几率低、对正常菌群影响小等优势。吕子敏等[37]研究表明白头翁素能抑制PA标准株PAO1的群体感应（Quorum-Sensing，QS）系统调控的3种毒力因子（绿脓菌素、蛋白水解酶和弹性蛋白酶）的表达，其抗感染的机制可能是抑制QS系统，抑制的毒力因子表达从而降低PA的毒力。程古月等[38]发现黄芩的主要成分之一黄芩苷可以抑制细菌多种毒性因子的表达，主要包括Ⅲ型分泌系统，QS等相关基因 Lash lasR，rhli和rhlR的表达。黄芩素和黄芩苷降低细菌黏附性，使细菌无法定植于机体细胞上，因此降低了细菌侵袭力。杨赛等[36]通过实验证明白头翁与仙鹤草的提取物可以明显抑制铜绿假单胞菌的泳动能力，黄连的提取物则可以明显抑制铜绿假单胞菌的丛动能力。张梅香等[39]发现白花蛇舌草、黄柏、土茯苓、蒲公英等对细菌有明显的抑制作用，还能刺激网状内皮细胞吞噬抗原能力增强。从而消除导致自身免疫性疾病的外来抗原即病原微生物对机体免疫反应的影响，中断或抑制病态反应的始动环节，进而抑制免疫反应。王鑫磊等[40]研究表明，银花泌炎灵片可以不同程度减轻LPS诱导的白细胞、红细胞、血红蛋白和血小板等数量，在体外和体内均具有抗LPS的作用。

2.2.3 中医药治疗RA的抗病毒机制

Guo等[41]研究表明，清热解毒中药主要通过侵入前抗病毒或者间接对机体免疫系统进行调节影响而发挥抗病毒作用。其中，侵入前抗病毒作用包括3个方面。①“直接杀灭”作用。Fan等[42]发现抗病毒胶囊（板蓝根、虎杖、红条紫草、茵陈、苍术）可以使HSV颗粒变形，包膜裸露或破损、颗粒凝集融合成块而失去感染活力。②阻止病毒颗粒吸附到靶点细胞。Li等[43]研究表明黄芩苷能抑制由包壳蛋白介导的热带T细胞株X4与感染HIV-1病毒的热带单核细胞株R5的细胞融合，并能在HIV-1病毒感染的早期阶段阻止DNA复制。③细胞内抗增殖作用。He等[44]实验结果显示蒲公英提取物中含有抑制H1N1的化学成分，其作用机制为通过抑制病毒在狗肾细胞或人肺腺癌细胞中的核蛋白质的合成并抑制聚合酶活性来抑制病毒的增殖。另外，Lau等[45]研究发现鱼腥草水提液可以明显促进SARS病毒感染小鼠脾淋巴细胞增殖并呈一定量效关系，同时可提高CD4+T、CD8+T细胞比例，以及明显诱导脾淋巴细胞分泌IL-2、IL-10以增强机体免疫功能，达到抗病毒感染的作用。因此，邢世华等[46]认为，抗病毒作用是清热解毒药的药理学基础，清热解毒功效是筛选抗病毒中药的临床依据。

近年来，关于中药药理作用的探索越来越深入，目前的抗病原微生物中药已不仅仅局限于清热解毒药、清热燥湿药等。笔者认为，西医学所谓抗菌，与中医学所谓“杀虫”似有异曲同工之妙。有文献表明，雄黄有抗结核杆菌作用[47]，然而现下攻毒杀虫类药物用于治疗RA的研究却并不多见。如：苦参、贯众、鸦胆子、硫磺、雄黄、蛇床子、蟾酥等，是否均可尝试加入各种成方治疗痹症，且不仅局限于内服，外治法也可联合应用。其中苦参、贯众、鸦胆子等数味中药功效合清热解毒与杀虫于一体，理论上似乎更加适合。然而这类药物是否确能针对微生物而治疗RA，有关于此的文献资料仍然稀缺，其机制尚待进一步探索，临床疗效也待进一步评判。

3 小结

本文从气候环境因素和微生物的影响、以及中医药对两者调控机制的现代研究进展进行探讨，初步认为气候环境因素和病原微生物很有可能是RA相关外邪形成的物质基础，两者致病的病理机制，以及中医药的调控机制仍需要深入研究。

对于气候环境因素所致的痹证，本文主要介绍了中医外治法及内外合治法，其中外治法由于操作简便、快速运用于病变局部，已越来越多地应用于临床，但值得注意的是，中医外治法目前的临床研究尚欠严谨，相关实验研究尚处于起步阶段，使研究中的各种外治法缺少对于疗效的统一的评价标准依据。

另外，对于微生物因素，由于抗生素的大量使用及不合理运用，已经有越来越多的耐药菌株出现。中药的药源广泛、药物众多，已有诸多药理学及基础实验研究其中的抗感染成分。中药抗感染有其独特的作用，既可直接抗菌而治疗感染性疾病，又可激发调动机体内在的抗菌积极因素，以及降低细菌毒力和减轻细菌对组织细胞的破坏作用，还可通过调节免疫功能增强机体免疫力，调动自身潜力抗感染，但由于其诸多特性的限制，其中最大的问题就是甄别中药的有效成分，选择利用真正的“抗致病”成分难度较大。因此根据目前的研究，中药并不会取代传统的抗生素。单独依靠任何一种药物尚不能达到理想的治疗效果。

本文阐述了痹证外邪的现代理解，主要介绍了中医药对外邪的影响，但并不表示痹症的治疗摈弃西医。中西医结合是目前中国治疗RA的一大优势和特色。而要弘扬这一特色，目前急需发展基础研究，从中医辨证角度，通过动物模型与西医的疾病结合起来，并且建立中西医结合的诊断分型标准，再确定进一步的治疗方案，完善选方用药，提高RA的治愈率和有效率。

另外，痹症之外邪的思考绝不仅仅局限于温度和微生物这两种因素，仍有可能存在很多其他因素，这些将随着现代研究的逐步深入和扩展，为理解中医痹症理论提供更多的思路。

1 董振华.类风湿关节炎的社区预防及健康指导.中华风湿病学杂志,2007,5(9)：683-684.

2 Wolfe F, Alliaire s, Michaud K. The prevalence and incidence of work disability in rheumatoid arthritis，and the effect of anti-tumor necrosis factor on work disability. J Rheumatol, 2007, 34(11)：2126-2128.

3 程岚.北京地区类风湿性关节炎的发病与气象要素的相关性研究.北京：中国中医科学院硕士学位论文,2010：1-62.

4 吴孟燕.我院近五年类风湿性关节炎住院患者的诊治规律研究.广州：广州中医药大学硕士学位论文,2010：1-43.

5 杨华艳,程岚,杨卫彬.六季气候因素对类风湿关节炎患者的影响.现代中西医结合杂志,2013,22(11)：1143-1145.

6 强宇靖,罗奎元,马腾茂,等.气候因素对Ⅱ型胶原蛋白所致类风湿关节炎模型大鼠关节炎症、免疫脏器指数及组织形态的影响.甘肃中医药大学学报,2016,33(2)：7-11.

7 Savage E M, McCormick D, McDonald S, et al. Does rheumatoid arthritis disease activity correlate with weather conditions. Rheumatol Int, 2015, 35(5)：887-890.

8 李敏,伊伟恩,吴晓惠,等.类风湿关节炎伴膝冷痛的临床分析.四川大学学报(医学版). 2015,46(2)：293-295.

9 姬洁莹,李晋奇,郭阿霞.类风湿性关节炎动物模型复制与评价.山西中医学院学报,2013,14(3)：73-76.

10 应森林,孟静岩,肖照岑.以“毒”立论谈活动期类风湿性关节炎病机.环球中医药,2010,3(5)：344-346.

11 Rbertrand M J, Doiron K, Labbe K, et al. Cellular inhibitors of apoptosis cIAP1 and cIAP2 are required for innate immunity signaling by the pattern recognition receptors NOD1 and NOD2. Immunity, 2009, 30(6)：789-801.

12 Cecil R L, Nicholls E E, Stainsby W J, et al. Bacteriology of the blood and joints in rheumatic fever. J Exp Med, 1929, 50(5)：617-642.

13 陈曦,黄红兰.感染与类风湿性关节炎.微生物学杂志,2006,26(5)︰86-88.

14 Jackson M S, Bagg J, Gupta M N, et al. Oral carriage of staphylococci in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 1999, 38(6)：572-575.

15 Ataee R A, Kashefi R, Alishiri G H, et al. Assay of blood and synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis for staphylococcus aureus enterotoxin D： absence of bacteria but presence of its toxin. Jundishapur J Microbiol, 2015, 8(12)：283-295.

16 斯日古楞,么宏强,员宝山.小鼠金黄色葡萄球菌性关节炎模型的建立及其病理学研究.黑龙江畜牧兽医,2013(3)：84-85.

17 Mislav Radić. Role of Helicobacter pylori infection in autoimmune systemic rheumatic diseases. World J Gastroenterol, 2014, 20(36)：12839-12846.

18 黄秋愉,张冬青. EBV感染与类风湿性关节炎发病机制关联性的研究进展.中国细胞生物学学报,2010,32(5)：771-776.

19 Kakurina N, Kadisa A, Lejnieks A, et al. Use of exploratory factor analysis to ascertain the correlation between the activities of rheumatoid arthritis and infection by human parvovirus B19. Medicina (Kaunas),2015, 51(1)：18-24.

20 刘晓飞,王恒,邹德生,等.微生物与类风湿关节炎发病的相关性研究进展.内科急危重症杂志,2015,25(2)：89-91.

21 Kawahito Y, Ichinose S, Sano H, et al. Mycoplasma fermentans glycolipid-antigen as a pathogen of rheumatoid arthritis. Biochem Bio-phys Res Commun, 2008, 369(2)：561-566.

22 Oosterveld F G, Rasker J J. Treating arthritis with locally applied heat or cold. Semin Arthritis Rheum, 1994, 24(24)：82-90.

23 陈远林,邱仁斌,沈瑞子,等.补肾活血法治疗膝骨关节炎49例临床观察.国际医药卫生导报,2005,11(14)：114-115.

24 邓宏勇,许吉,经蕾,等.三联疗法改善膝骨关节炎临床观察.上海针灸杂志,2009,28(9)：535.

25 马雪英,马晓东,杨登贵,等.中药热敷结合针灸治疗寒湿阻络型类风湿性关节炎的临床研究.四川中医,2013,31(5)：73-75.

26 赖震,石仕元,费骏,等.海桐皮汤熏蒸对兔实验性膝骨关节炎氧自由基代谢的影响.浙江中西医结合杂志,2012,22(12)：938-940.

27 陈益丹,邱华平,金肖青,等.温针灸对兔膝骨关节炎模型基质金属蛋白酶及组织形态学影响的实验研究.中华中医药学刊,2011,2(5)：1060-1062.

28 刘启廷.刘启廷运用益气温阳法治疗痹证经验.中医临床杂志,2015,27(2)：261-262.

29 施晓芬,陈湘君.内服益气温阳、外用温经通络法内外内外合治活动性类风湿性关节炎的临床研究.中医外治杂志,2012,21(2)：5-7.

30 孙艳群.乌头汤抗类风湿性关节炎作用及机制探索.北京：中国中医科学院硕士学位论文,2012：1-88.

31 吴名波，沈鹰.中药熏蒸疗法对II型胶原蛋白诱导型关节炎大鼠关节病理改变的影响.中国中医急症,2009,18(1)：96-98.

32 王拥军,周泉,施杞.痰瘀理论与淋巴功能的相关性研究.第九届中国实脸动物科学年会,2010.

33 王智斌.四妙消痹汤治疗类风湿关节炎活动期湿热毒痹证的临床疗效观察.中外医疗,2013(4)：139-144.

34 聂伟.运用循证医学方法系统评价不同清热方药治疗类风湿性关节炎活动期的临床疗效.山东：山东中医药大学硕士学位论文,2008：1-77.

35 庞爱梅,魏岳钊.清开灵注射液治疗活动期类风湿性关节炎临床研究.山东中医杂志,2002,21(5)：267-269.

36 杨赛,郭俏,段康民.中药抗细菌感染机理之浅见.中国生化药物杂志,2016,36(4)：15-19.

37 吕子敏,邓丽,廖芳,等.原白头翁素对铜绿假单胞菌群体感应系统调控的毒力因子表达量的影响.现代药物与临床,2013,28(2)：155-159.

38 程古月,郝海红,戴梦红,等.病原菌的群体感应及其抑制剂的研究进展.科学通报,2012,57(21)：1964-1977.

39 张梅香,房定亚.从湿热毒辨治类风湿关节炎的经验.河南中医,1999,19(6)：24.

40 王鑫磊,呼洁,张晓天,等.抑菌中药银花泌炎灵片的体外和体内抗细菌内毒素作用.吉林大学学报(医学版),2014,40(2)：276-280.

41 Guo S S, Huang Y, Zhao Y, et al. Effect of extracted ZG from Gardenia on Hep-2 cell membrane post infected with Parainfluenza virus type 1(PIV-1). Chin J Virol，2007, 23(5)：384-388.

42 Fan R Q, Xie C C, Ta G W, et al. Electron microscopic observation on the function of the antiviral capsule of traditional medicines on herpes simplex virus Ⅱ. Chin J Microbiol Immunol, 2000, 20(4)：306-308.

43 Li B Q, Fu T, Dongyan Y, et al. Flavonoid baicalin inhibits HIV-1 infection at the level of viral entry. Biochem Biophys Res Common, 2000, 276(2)：534-538.

44 He W, Han H M, Wang W, et al. Anti-influenza virus effect of aqueous extracts from dandelion. Virol J, 2011, 8(1)：538-548.

45 Lau K M, Lee K M, Koon C M, et al．Immunomodulatory and anti-SARS activities of Houttuynia cordata. J Ethnopharmacol, 2008, 11(8)：79-85.

46 邢世华,李晓波.清热解毒类中药抗病毒活性及作用机制研究进展.中国药理学通报,2014,30(4)：464-468.

47 傅文栋.中草药及其有效成分体外抗菌抗病毒研究进展.中兽医医药杂志,2006,25(5)：66-67.

Interpret of the Exogenous Evil of Arthromyodynia in Rheumatoid Arthritis in the Modern Sense

Xu Chongqing1,2, Qi Xiaofeng1,2, Shi Qi1,2, Wang Yongjun1,2,3, Liang Qianqian1,2
(1. Department of Orthopedics, Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,
Shanghai 200030, China; 2. Institute of Spine Disease, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200030, China; 3. School of Rehabilitation Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

Arthromyodynia in traditional Chinese medicine involved rheumatic fever (rheumatoid arthritis), rheumatoid arthritis, osteoarthritis and gout in modern medicine, featuring pain, numbness, stiffness, swelling or deformity of the joints, muscles, limbs and other parts of the human musculoskeletal system in clinic. Based on the literature study, the related factors over “exogenous evil” in modern medicine were discussed, and thepathogenesis of “exogenous evil” attacking the human body and the mechanism of our unique traditional Chinese medicine behind the therapeutic effects were explored mainly focusing on two aspects： climatope and pathogenic microorganism, to understand and interpret the exogenous evils of arthromyodynia of traditional Chinese medicine in the area of modern biology. Integrating traditional Chinese medicine with western medicine over the understanding of arthromyodynia has brought new vitality into the conception of “exogenous evil” and provides a multi-scientific way for us to explore the pathogenesis and the treatment of arthromyodynia. Besides, we also expected to provide a reference for the study of combining traditional Chinese medicine and western medicine in other disciplines.

Arthromyodynia, modern biology, review, theoretical study

10.11842/wst.2016.11.009

R274

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-11-20

修回日期：2016-11-20

＊ 国家自然科学基金委重点项目（81330085）：痰瘀型类风湿性关节炎与淋巴关系的基础研究，负责人：施杞；国家自然科学基金委重大国际合作项目（81220108027）：益气祛湿法调控淋巴系统对炎症性关节炎的影响，负责人：王拥军；国家自然科学基金委面上项目（81673990）：蠲痹汤调节淋巴管内皮细胞TNFα/iNOS/NO信号通路促进淋巴回流防治类风湿性关节炎的研究，负责人：梁倩倩；教育部高等学校全国优秀博士学位论文作者专项资金资助项目（201276）：负责人：梁倩倩；上海市龙华医院龙医创新团队（LYCX-01）：祛瘀化瘀防治颈痛和炎性关节炎的基础研究，负责人：梁倩倩；上海市卫计委中医药三年行动计划项目（ZY3-CCCX-2-1002）：国家中医临床研究基地建设项目，负责人：崔学军；筋骨理论与治法教育部重点实验室，负责人：王拥军；上海市长宁区卫生与计划生育委员会“光华卓越PI工程”项目（2016-01），负责人：施杞。

＊＊ 通讯作者：梁倩倩，副研究员，硕士生导师，主要研究方向：中医药防治慢性骨与关节疾病。