从肝脾论治输卵管性不孕的临床探讨

易　蕾　刘春芬

南宁市中医医院(南宁 530012)



·学术探讨·

从肝脾论治输卵管性不孕的临床探讨

易蕾刘春芬△

南宁市中医医院(南宁 530012)

摘要目的：提出从肝脾论治输卵管性不孕这一观点。方法：从输卵管性不孕症的病因病机着手，结合相关文献进行阐述，本文认为输卵管通而不畅、梗阻、积水与肝脾失调之“瘀”“结”“湿”相关。结论：阐明治疗应从肝脾着手，在遣方用药时重视条畅气机。

主题词输卵管性不孕肝脾经络辨证施治

近年来，不孕症发病率呈上升趋势，其中由输卵管因素引起的不孕占40%左右[1]。西医治疗本病多采用输卵管通液、输卵管介入、输卵管显微外科及辅助生殖技术等手段，取得一定疗效。目前宫腹腔镜联合治疗在盆腔黏连所致的输卵管性不孕症治疗中得到普遍认可。但存在术后再次黏连及术后输卵管功能恢复差等难点，最终导致受孕率低。笔者通过长期临床实践及查阅相关文献，提出从肝脾论治输卵管性不孕这一观点，用之临床，取得较好疗效，现整理如下，为临床选方用药提供思路。

1病因病机

1.1病因输卵管性不孕这一明确术语在古代医籍中并无提及，但从症状的描述看可散见于“无子”、“断绪”、“月经不调”、“腹痛”、“癥瘕”等篇章中。《诸病源候论》载有：“血结于子脏，阴阳之气不能施化，所以无子也。”认为，阻于子宫之瘀血，不能使精、卵顺利相遇发为不孕，可见瘀血是引起不孕的重要原因。

许润三[2]认为输卵管梗阻应属中医的瘀血范畴。导致瘀血停滞胞脉的因素有：情志所伤、盆腔炎史、结核病史、手术损伤及经期感受寒邪等。柴松岩[3]认为输卵管阻塞多为有形之物如瘀血、湿邪等实邪壅塞脉道，精卵相遇受阻而不孕，正气不足为本，实邪为标。卫爱武[4]根据“久病入络”学说，认为由于气机运行不畅或肾虚气化乏力，引起水液代谢障碍，水湿下注胞脉，与瘀血博结，日久成癥，发为输卵管积水，其代谢物质影响输卵管功能，最后导致不孕。

盆腔炎性疾病往往因为治疗得不到重视而迁延难愈，最终形成后遗症致成不孕，不孕症治疗花费大量时间金钱亦加重了情志因素的恶化，因而从疏肝理脾着手为循因求治。

1.2病机许润三认为本病的基本病机是瘀血阻于胞脉，胞脉闭阻不通，两精不能相搏而致不孕。卫氏提出瘀水互结，胞脉闭阻不通是输卵管阻塞的主要病机。然输卵管性不孕发病反复，其病理因素不单与血瘀有关，常兼杂 “痰” “湿”“热”“寒”。比较符合现代医学中所称的输卵管肿胀、积水之脾虚湿聚的病理基础。当然，湿瘀也可互相影响，湿邪困阻气机，气化不利，血行不畅，遂成瘀血，故因“湿”而成“瘀”。此外，若患者忧思太过或饮食失节，偏嗜辛辣，则由“湿”可化“热”，两者盘踞不去日久发为湿热瘀结。若临床药物用之不当，反复应用苦寒清热药物，攻伐太过，导致脾阳虚损，寒湿之邪蕴于胞宫、胞络，致气机不畅，胞脉严重受阻，终至摄精后不能成孕，此即因虚生“寒”。以上各种因素，又可因实转虚，或虚实夹杂，瘀、痰、湿、热、寒常相互胶结在局部相因为患，此起彼伏，因“湿性缠绵”，临床中，输卵管性不孕治疗非常棘手。

肝郁血瘀是输卵管性不孕症的重要病理根源。女子以肝为先天，以血为用。瘀血在五脏中，与肝的关系较密切。正如李东垣 “恶血必归于肝，……盖肝主血故也。”即败血(瘀血)责之肝。肝属木，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝之疏泄功能正常，则能调畅全身气机，促进血液与津液的运行和输布。若肝气郁滞，疏泄失常，血行不畅，影响输卵管正常蠕动，可妨碍正常妊娠。气血的运行同样离不开脾的运化及统摄功能，脾气健运，则气血生化有源，经脉流畅而不壅滞。“气为血之帅”，若脾气虚弱，行血乏力，则见气虚血瘀。或脾气生化不足，脉络气血空虚，正气不足，外邪易乘虚而入，留滞络脉，日久成瘀，亦影响受孕。由此可见，瘀血与“肝”“脾”生理病理密切相关。

综上，从历代众多医家的论述中可知，胞脉欠通畅或闭阻，两精不能相搏而不孕为其主要病机。其病理因素涉及痰湿、瘀血、湿热、寒湿等，而各种病理因素都离不开“湿”或“瘀”二字，而脾为化湿之脏，肝为藏血之都，据此，可从肝脾生理病理方面探讨与病理因素关系，从而为治疗输卵管性不孕提供理论依据。

2经络循行与肝脾的关系

从经脉循行来看，足厥阴肝经绕阴器，抵少腹，故女性盆腔生殖系统疾病常责之于“肝”。足太阴脾经、足阳明胃经互为表里，足太阴脾经除下肢相关穴位直接或间接与冲任二脉交会外，其位于少腹部的气街穴、三脘穴与冲任二脉相通，因此冲任二脉与脾胃也息息相关。又“经之所过，主治所及”，即肝脾冲任的功能失调可以通过经络反映在循行相关穴位上，而通过刺激这些穴位可补虚泄实，从而调节脏腑阴阳平衡。

3辨证施治

3.1从肝论治输卵管位于两侧少腹，输卵管性不孕症与盆腔炎性疾病后遗症密切相关，众多名医家选用四逆散作为基础方化裁治疗慢性盆腔炎，取得较好的效果。

杨家林教授[5]认为无论是外感或是内伤七情均可导致肝经气机郁滞，血液运行不畅，从而出现不通则痛的病症，治疗始终以条畅气机、调和气血为治疗原则。并根据气滞、血瘀的不同，湿、热、毒的偏颇加减用药。对盆腔炎性疾病后遗症所致者，以四逆散合金铃子散酌加夏枯草、鸡血藤、路路通、穿山甲等疏肝活血、通络散结之品。

我们认为输卵管的僵硬肿胀是输卵管性不孕症的常见临床表现，其因于湿、瘀、结，且病情迁延，多引起精神抑郁，产生肝郁气滞症状，所谓“久病致郁”，气郁滞则血亦瘀阻，气血凝聚，阻滞脉络，从而使局部纤维组织增生、水肿、瘀血，而肝主全身之筋膜，凡由筋膜组成的经隧，均应属于肝系。如果肝系发生病变，则影响经隧的收引弛张而导致气血津液的升降出入失常。而胞脉、胞络均为筋膜组成的经隧，邪瘀于此以致胞络不通，故其治疗应从肝论治，使瘀结于此的气机条畅，则瘀滞得消。

3.2从脾论治输卵管积水是输卵管性不孕症中又一棘手问题，中医认为多由经期、产后、人工流产及手术后，湿热邪毒乘虚而入，邪与血结，阻滞脉络，日久影响气血运行和化生；肝郁脾虚，运化水湿功能失常，水湿停滞，阻滞水化生津液及津液入脉化血，从而导致血瘀水停。

脾喜燥恶湿，脾胃为气血生化之源，“后天之本”，脾的运化水液功能健旺，就能防止水液在体内不正常停滞，也就能防止湿痰、水饮等病理产物的产生。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，也就是脾虚生湿，脾为生痰之源。若津停困脾，水湿下聚胞络，则酿成输卵管积水。

曾露慧[6]使用祛湿通络汤为主配合针灸进行治疗输卵管积水，基本方：川芎、龙血竭 、桃仁、丝瓜络、皂角刺、白术、王不留行、甘草、柴胡、鱼腥草、泽泻各10g，椿皮15g，茯苓、路路通各20g，水煎每日1剂，3 个月为一疗程。

从输卵管积水的病因病机及积水的形态可以看到，水湿内聚为其特点，其形成与瘀阻胞络、气机失畅、脾运失健密切相关，因而如何改善局部的气血运行成为治疗的关键点，而与此相关的肝脾功能的调整必不可缺。

3.3审证求因，尤重气机笔者认为输卵管通而不畅是中医治疗可行性的关键点，抓住其湿、瘀、结的病理基础，从肝脾着手，条畅气机、调和气血、逐瘀利湿，方选四逆散为基础方，针对瘀血可加重活血化瘀药，如丹参、王不留行、路路通、苏木、石见穿及搜剔经络之水蛭、虫、地龙、穿山甲等虫类药，合并输卵管积水则加温通利湿之品，如桂枝、防己、酒大黄、穿破石、泽兰、大腹皮、槟榔等，同时要注重疏通气机的用药，加川芎、香附、佛手、木香等，配合中药外敷、灌肠、穴位注射、艾灸、电刺激等以达到疏通局部气机、活血通络、疏通输卵管的目的。

总之，通过对历代文献中对输卵管不孕治疗的归纳总结，可以看到各医家在病机上强调了瘀、湿及其互结可致该病症，多选用活血化瘀、通络散结、解毒利湿等及循经药，以及针灸经络进行治疗取效，但存在一定的片面性。我们通过临床的实践与总结认为，无论从肝脾的生理功能、病理机转、经络循行都可以说明输卵管性不孕症与肝脾的失调密切相关，女子胞乃奇恒之腑，需藏泻有度，输卵管为其左右两歧，共司孕育职能。气机的条畅与其职能的正常密切相关，肝藏血，司调达，主筋，决定着输卵管的传送、拾卵功能的正常运行；脾主运化，主肌肉，脾运不健则水湿内聚，会造成输卵管的肿胀积水，而这反过来亦阻遏了输卵管的正常气机运转，这也说明了从肝脾论治输卵管性不孕症是切实可行的。从肝脾论治的着重点在于气机的流转，这是本文所想表达的。

参考文献

[1]郭艺红，孙莹璞．输卵管性不孕症的诊疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2013，29(9)：693-696.

[2]夏冰.许润三名老中医治疗输卵管因素性不孕症的数据挖掘结果简析[D].北京：北京中医药大学，2011：1- 47.

[3]滕秀香.柴松岩辨证治疗阻塞性不孕经验附验案一则[J].中国临床医生， 2011，39(4)：63-64.

[4]何东杰.卫爱武教授治疗输卵管阻塞性不孕症经验[J].中国民族民间医药，2009，210-211.

[5]魏绍斌.杨家林教授应用四逆散加减治疗妇科疾病的经验[J].成都中医药大学学报，2000，23 (4)：4-6.

[6]曾露慧.不同方法治疗输卵管积水疗效对比[J].光明中医，2012，27 (4)：770-771 .

(收稿2016-01-06；修回2016-02-10)

通讯作者△

【中图分类号】R271.14

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.068