小儿病毒性脑炎诊治现状

刘林波，宋金霞，陈宗波

小儿病毒性脑炎诊治现状

刘林波，宋金霞＊，陈宗波

［摘要］文章阐述了小儿病毒性脑炎的诊断、临床表现，以及目前治疗进展和预后相关因素，并提出小儿病毒性脑炎临床研究方向。

［关键词］病毒性脑炎；儿童；诊断；治疗

病毒性脑炎（VE）是一种常见的由多种病毒感染引起的颅内急性炎症［1］。近年来发病率明显上升，且起病急，病情进展快。如不及时治疗将会严重危及患者生命或遗留神经系统后遗症。重视早期识别危险因素、早期诊断、及时综合治疗，对患者的生长发育、生存质量有重要意义。现将小儿病毒性脑炎诊治现状及预后相关因素分析如下。

1　小儿病毒性脑炎诊断及表现

1.1小儿病毒性脑炎诊断小儿病毒性脑炎是由病毒引起的中枢神经系统（CNS）感染性疾病，可全年发病，夏秋季节流行，好发于免疫机能尚未发育完全的儿童。国内外报道，小儿病毒性脑炎可由100多种病毒引起。肠道病毒是引起CNS感染最常见的病原体。HSV感染虽较肠道病毒发病率低，但以病毒性脑炎更常见［2］。该病的诊断主要依靠体格检查、病史和脑脊液检查，早期缺乏特异性体征。脑脊液（CSF）检查常见外观清亮，压力增高，白细胞数轻到中度增高，多在300×106/L以下，分类计数早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞或单核细胞为主。单纯疱疹病毒脑炎可见红细胞。蛋白多正常或轻度增高，糖和氯化物一般正常。但仍有3%～5%严重感染患者CSF可完全正常，与临床症状不相符，应结合其他检查综合分析。随着分子生物学、现代免疫学的发展，应用PCR技术检查脑脊液病毒核酸是病原学诊断的常用方法［3］。

1.2小儿病毒性脑炎临床表现患者多为学龄前儿童，早期没有明显症状，多数患者伴有不同程度的恶心、呕吐、食欲差、发热、头痛、肌痛，婴幼儿可有发作性尖叫，新生儿表现为喂养困难、皮疹、腹泻、易激惹。数日后入侵脑实质引发神经系统症状，出现抽搐、畏光、昏迷、意识障碍、精神异常、脑膜刺激征、发生智力障碍，运动功能障碍。婴幼儿常以惊厥发作常见。部分患者急性期可合并消化道出血，可能与患者处于应激状态，大剂量使用激素或退热药引起［4］，应重视其防治工作，给予早期干预。该病具有自限性，病程一般2～3周，多数轻症患者可恢复，有些患者留有头痛、头晕等症状，常需数周到数月的恢复期。

2　治疗进展

以抗病毒治疗和对症治疗为主。辅以丙种球蛋白、高压氧疗可以改善症状，提高治疗效果。对病情较为危重或急进性发展的患者应短疗程、大剂量使用激素治疗以改善预后，密切监测生命体征，注意病情变化，及时救治，降低伤残率。

2.1抗病毒治疗主要有以下几种药物。

2.1.1阿昔洛韦阿昔洛韦通过干扰单纯疱疹DNA聚合酶的作用抑制病毒的复制，效果显著，也可用于免疫缺陷者并发水痘感染等。尤其适用HSV感染。用法：10 mg/kg·d，2次/d，应用7 d。对于HSV感染病毒性脑炎，用药至少10 d［5］。早期积极有效地抗病毒治疗可明显减少小儿病毒性脑炎引发癫的发病率［6］。此药80%经肾代谢，应注意监测肾功能、尿量的变化。但此药物易透过血脑屏障得到广泛应用。

2.1.2单磷酸阿糖腺苷单磷酸阿糖腺苷也是一种核苷类药物，用法：5～10 mg/kg·d，用药72 h后，症状明显改善。正常剂量使用疗效显著、安全。大剂量（＞10 mg/kg·d）使用可出现头晕、恶心、食欲缺乏等不良反应［7］。

2.1.3利巴韦林广谱抗病毒药物，对RNA病毒更有效。用法：10～15 mg/kg·d，2次/d，应用10～14 d。在该病临床治疗的单独使用过程中所需剂量大且易产生耐药性，一般需联合干扰素并用。

2.2免疫调节剂治疗

2.2.1丙种球蛋白国内文献报道丙种球蛋白（IVIG）治疗各种病毒性脑炎、脑脊髓炎取得较好临床疗效，黑淑贞等［8］的研究结果显示大剂量IVIG应用于小儿病毒性脑炎，有效率（96.4%）明显高于对照组（82.0%）。IVIG含有IgG抗体，能通过中和体内的病毒抗体，同时可以抑制炎症介质的生成，阻断引起神经损害的免疫反应。目前临床推荐使用早期大剂量使用IVIG，使用方法：500～1000 mg/kg·d连用3～5 d［9］。此外，IVIG可提高激素受体结合能力，和激素有协同作用。

2.2.2激素的应用目前国内对激素的使用仍存在争议，糖皮质激素联合抗病毒药物治疗可明显改善患者预后，但抑制干扰素和抗体生成，易继发细菌感染，同时增加大脑皮层的兴奋性，增加癫等并发症的发生。对于重症病毒性脑炎、感染后脑炎，多数学者主张早期大剂量短期冲击疗法。甲基泼尼松龙临床使用：1～2 mg/kg·次，1次/12 h，连用3 d后减量。地塞米松临床应用也很广泛，0.5～1.0mg/kg·次，2～3次/d，连用2～3d后减量，一般应用3～7d［10，13］。与甘露醇连用可达到稳定持久降压作用。

2.2.3干扰素干扰素通过诱导细胞介导的免疫反应发挥抗病毒作用。目前临床上有两种用法：肌肉注射干扰素100～300万U，1次/d，连用4 d；小剂量鞘内注射，＜5岁5万U/次，＞5岁10万U/次，1次/d，连用4 d。国外有关鞘内注射治疗小儿病毒性脑炎的研究较早，且取得良好效果［11］。小剂量鞘内注射避免途中消耗和脑脊液屏障，对急性重症病毒性脑炎疗效更佳。

2.3对症支持治疗

2.3.1止惊惊厥是小儿病毒性脑炎常见急症，惊厥发作时，应当立即取侧卧位或平卧位头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道畅通，备好吸痰器，随时吸出呼吸道分泌物和呕吐物。床旁备好抢救设备，必要时气管切开，同时给予高流量吸氧（4～5 L/min）。苯巴比妥和地西泮是小儿病毒性脑炎止惊治疗的一线药物，地西泮静脉注射：0.2～0.3 mg/kg，1 mg/min，必要时15 min后重复1次。总剂量成人每次不超过10 mg，小儿不超过2 mg。苯巴比妥用法：10～15 mg/kg，1h后根据情况减量，若效果不佳，30 min后可重复使用。因其容易引起呼吸抑制需注意推注速度和使用剂量［12］。惊厥的频繁发作或持续状态影响小儿的智力发育。

2.3.2降低颅内压血管源性和细胞毒性脑水肿导致颅内压增高，严重患者出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大的脑疝症状。高渗性脱水药甘露醇是首选药物，一般选用20%甘露醇。急性期用量0.5～1.5 g/kg·次，1次/6～8 h；有脑疝征兆者首次2.0 g/kg，2 h后重复1.0 g/kg·次，以后每2～4 h给予1.0 g/kg，待病情稳定后改为0.5～1.0 g/kg·次。停药前应逐渐减量或延长给药间隔，防治颅内压反跳现象［13］。合理使用脱水剂防止脑疝发生。治疗过程中应抬高床头30°，在血压平稳的情况下维持轻度脱水。心肺功能不全者可先给予利尿剂，减少前负荷，减轻心脏负担。

2.3.3其他治疗早期给予神经细胞保护药如醋谷胺、脑苷肌肽、B族维生素等可修复受损的神经细胞，促进脑功能的恢复。重症病毒性脑炎儿童可引起心肌缺血缺氧，甚至合并心肌炎。磷酸肌酸钠可以保护心肌缺血状态下的心肌异常［14］。咪达唑仑能够减少脑耗氧量，终止患者的惊厥发作和惊厥持续状态［15］。高压氧（HBO）可以提高血氧张力，舒张脑血管改善脑水肿，降低氧自由基的生成，进而降低血管再次损伤［16］。通过HBO治疗，患者的临床症状和体征消失时间明显缩短，有效率提高，与黄海波等［17］的研究结果类似。

3　预后相关因素分析

3.1临床表现与预后的关系小儿病毒性脑炎临床表现多样，预后不同。病程进展速度越快，发热持续时间、惊厥时间越长，颅脑神经损害越严重，以精神行为异常为主要表现者预后越差。尤其是正规治疗3～5 d内，病情无好转，常提示预后不良［18］。意识障碍程度即格拉斯哥（Glasgow）评分较低，预后越差［19］。

3.2辅助检查结果与预后的关系

3.2.1脑电图脑电图（EEG）是常用的电生理检查手段，反应脑功能的改变。早期EEG异常率非常高，国内报道病毒性脑炎EEG异常率75%～100%。有资料显示，对于病程＜1周的患者异常检出率为54.55%，对早期诊断病毒性脑炎有重要作用。早期EEG表现为弥漫性或局限性异常慢波背景活动，少数伴有棘波、棘-慢综合波。对于早期出现弥漫性慢波或低幅慢波、低电压，多留有神经系统后遗症甚至死亡。脑电图表现为高幅慢波或背景波轻中度异常，多数预后较好。由于病毒感染，EEG出现基本节律变慢，甚至出现癫样放电，可作为病毒性脑炎引起的非惊厥性癫持续状态最有价值的辅助诊断［20］。

3.2.2头颅MRI头颅（MRI）用来监测脑组织受累部位及脑功能受损程度，可协助医师诊断及评估预后。MRI反映脑的解剖结构，在病毒性脑炎的诊断中具有不可替代的作用［21］。由于儿童的生理解剖的特殊性，脑部病灶多呈现微小、多发的特点［22］。MRI对该病的诊断比CT更敏感，具有更高的分辨力，更能准确显示该病脑皮质、灰白质、基底节的炎症。一般发病一周后出现阳性改变。若脑实质病变累及丘脑、顶叶、白质预后相对较好，累及颞额叶、基底节、枕叶则出现癫，肢体瘫痪，皮质盲等后遗症。头颅MRI病变范围越广，脑损伤程度越重，意识障碍越重，预后越差。

综上所述，小儿病毒性脑炎为儿科常见病、多发病，早发现早诊断，及时根据不同病情抗病毒，调节免疫治疗及对症支持治疗尤为重要。国内外已开始研究病毒的基因治疗，开辟了病毒性脑炎治疗的新领域。小儿病毒性脑炎预后差距很大，病毒的种类与数量、患者年龄及宿主的免疫状态对预后具有较大影响。EEG和MRI检查结果对疾病的预后具有预测作用，应密切观察其动态变化，减少死亡率和伤残率。

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［2015-08-18收稿，2015-09-15修回］［本文编辑：韩仲琪］

Current situation on diagnosis and treatment of viral encephalitis in children

LIU Lin-bo①，SONG Jin-

xia，CHEN Zong-bo.①
Nursing School of Qingdao University，Qingdao，Shandong 266071，China

［Abstract］This paper mainly expounded the diagnosis and clinical feature of viral encephalitis in children，as well as the progress on current treatment，factors associated with prognosis.It also propose the clinical research direction of viral encephalitis in children.

［Key words］Viral encephalitis；Children；Diagnosis；Treatment

［中图分类号］R512.3：R729

［文献标志码］A

［作者单位］266003山东青岛，青岛大学护理学院（刘林波）；青岛大学附属医院（宋金霞，陈宗波）

［通讯作者］宋金霞，Email：songjx66＠163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.041