应用扩张肩胛皮瓣游离移植修复儿童肘窝瘢痕

梁　锋，王海龙，陈　昴，王爱武

应用扩张肩胛皮瓣游离移植修复儿童肘窝瘢痕

梁锋，王海龙，陈昴，王爱武

［摘要］目的探讨预扩张肩胛皮瓣游离移植修复小儿肘窝瘢痕的可行性和手术技巧。方法手术分两期：Ⅰ期扩张器植入和皮肤扩张，在肩胛骨上缘上1～2 cm横行做3 cm左右切口，保护好旋肩胛动脉横支和降支穿出点掀起皮瓣，埋置合适的扩张器。术后10 d开始注水过程，直到扩张组织达到受区要求。Ⅱ期先行肘窝瘢痕松解，解剖桡动静脉作为受区血管。切取相应大小皮瓣游离移植，吻合血管。皮瓣切取后供区创面直接缝合。结果本组6例患者，肩胛皮瓣扩张时间3～4个月不等，平均3.2个月；皮瓣大小（21～15）cm×（12～6）cm。术后皮瓣全部成活，供瓣区伤口愈合良好。结论预扩张肩胛皮瓣游离移植是一种不错的修复小儿肘窝瘢痕的方法。皮瓣扩张后组织量大，供瓣区容易直接缝合，扩张后皮瓣较薄，外形、功能均满意。

［关键词］游离肩胛皮瓣；组织扩张术；肘窝瘢痕

肘窝是容易烫伤和烧伤的部位，特别是好奇多动的儿童，肘窝烧烫伤更是常见，肘部深度烫伤愈合后，遗留不同程度的瘢痕，随着患者的生长和瘢痕挛缩，肘关节伸直功能受限，单纯植皮修复因皮片挛缩、色泽等问题影响手术效果与外观。自2008年以来，笔者所在科应用预扩张的肩胛皮瓣游离移植修复儿童上肢瘢痕取得良好的效果。

1　资料与方法

1.1病例资料本组6例，年龄6～11岁，平均8岁。烧伤后瘢痕面积1%～2%，肘关节屈曲功能正常，伸直受限。均应用预扩张的肩胛皮瓣游离修复瘢痕松解切除后所遗留的创面。肩胛皮瓣扩张时间3～4个月，平均3.2个月；皮瓣大小（21～15）cm× （12～6）cm。

1.2方法手术分两期。即，Ⅰ期：扩张器植入和皮肤扩张：术前先定出三边孔（由上界为小圆肌，下界为大圆肌，外界为肱三头肌长头所构成），旋肩胛动脉经过三边孔发出供应皮肤的分支。用画线笔标记。在肩胛骨上缘上1～2 cm横行作3 cm左右切口，可借助内窥镜辅助，在背部深筋膜浅面剥离出扩张器大小的囊袋，在标记点周围2 cm左右不予分离，以免损伤旋肩胛动脉穿出点。止血彻底，术后10 d开始注水过程，直到扩张组织达到受区要求（根据双上肢对比评估组织需求量），注水完毕。Ⅱ期：先行肘窝瘢痕松解，创面准备，解剖桡动静脉作为受区血管。根据瘢痕松解切除后创面所做模型，应考虑皮瓣转移后摆放方向与血管蒂的关系。在扩张的肩胛皮瓣上做与模型大1 cm的皮瓣。将皮瓣边缘切开，向血管蒂部分离，解剖足够长度的血管蒂，尽可能剔除包膜囊后，观察皮瓣血运良好后，断开旋肩胛动静脉。皮瓣切取后供区创面直接缝合。若供瓣区缺损大，可适当做辅助切口。皮瓣转移后与桡动静脉吻合，创面修复。

2　结　果

本组6例患者均能耐受皮瓣扩张过程，其中有2例在皮瓣扩张后期，在肩胛骨下角附近出现扩张皮肤变薄、发红，未出现扩张器外露。6例皮瓣游离移植后均成活，外形与对侧接近，皮瓣厚薄合适，外观不臃肿。供瓣区均能直接拉拢缝合，未植皮，切口愈合良好。

3　讨　论

3.1肘窝瘢痕挛缩畸形肘窝瘢痕挛缩畸形在小儿烫伤后比较常见，患者烫伤后瘢痕愈合，随着患者的生长发育，瘢痕皮肤生长缓慢，导致上肢屈曲畸形。在常规的整复中，多采用瘢痕松解植皮，此手术需要大张的中厚或全厚皮移植，术后易再次出现挛缩，影响手术效果，在患者成年前需多次松解植皮，移植皮片在色泽、质地、厚度等方面均不能令人满意，供皮区亦形成大面积瘢痕。组织扩张术采用相近部位正常组织扩张后修复，可提供与患区最为接近的修复材料。术后挛缩小，生长发育影响小。供瓣区可直接缝合，供区功能和外形影响小。

3.2有关皮瓣的解剖学基础1978年，Sajio［1］首先提出肩胛皮瓣，指出其临床应用的可能性，并做了解剖学研究；其后，Gilbert（1979），谭文榜（1980），Nassif（1982）相继报道临床应用成功。从此肩胛皮瓣在临床上得到广泛应用。其解剖学基础为：旋肩胛动脉自肩胛下动脉，偶有（5%）发自腋动脉［2］，分出后经三边孔到达肩胛区，在肩胛骨外缘分为深支和浅支，深支营养肩胛骨，冈下肌，大小圆肌，并与颈横动脉、肩胛上动脉的分支吻合交通。浅支为皮支，皮支在肩胛骨外缘后方的皮下组织中分为三支，为升支、横支和降支，分别为其所属皮肤提供血液供应，旋肩胛动脉的三条皮支的出现率也均为100%［3］。因此可根据受区修复需要，将皮瓣设计成横行、纵行或斜行。旋肩胛动脉的平均长度为6.3 （3.5～10.0）cm起始处的外径平均为3.3（1.3～5.0）mm，一般有两条静脉伴行，是皮瓣的回流静脉［4］。皮瓣切取面积大，范围可在（34～24）cm×（31～37）cm之间自由选择，并可以形成向上超过肩胛冈5 cm，向下达双侧髂骨平面，向内越过中线15 cm的巨大皮瓣［5］。

3.3预扩张肩胛皮瓣游离移植修复小儿肘窝瘢痕的优缺点预扩张肩胛皮瓣游离移植在修复小儿肘窝瘢痕中具有明显的优势：（1）小儿肩胛皮瓣皮下脂肪少，与上肢皮肤质地相似，色泽好；（2）皮瓣血管蒂解剖恒定，管径粗，血管蒂长度适宜，适合行游离移植；（3）供区相对隐蔽，不损伤主干血管；（4）根据旋肩胛动脉浅支特点，皮瓣设计多样化，供区易直接缝合；（5）该皮瓣基于肩胛骨，皮瓣扩张容易，扩张后能提供组织量相对较大。

但本手术方式仍有其不足之处：（1）至少需要两次手术，且时间较长；（2）患者对注水耐受差异性大，注水过程不易配合；（3）可能出现扩张器感染、破溃外露，需让患者习惯于侧卧位睡觉，减少扩张皮肤压迫坏死；（4）受区需牺牲前臂一条主干血管。但只要严格掌握适应证，根据患者情况斟酌利弊，预扩张肩胛皮瓣游离移植不失为一种修复小儿肘窝瘢痕较好的方法。

参考文献

［1］Saijo M.The vascular territories of the dorsal trunk：A reappraisal for potential flap donor sites［J］.Plast Surg，1978，31 （2）：200-208.

［2］Kawamura Kenji，Yajima Hiroshi，Kobata Yasunori，et al.Anatomy of Y-shaped configurations in the subscapular arterial system and clinical application to harvesting flow-through flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2005，116（4）：1082-1089.

［3］杨明勇，李式瀛，李森恺，等.旋肩胛动脉升支的解剖学研究［J］.中华烧伤整形外科杂志，1996，12（4）：293-295.

［4］郭恩覃.现代整形外科学［M］.北京：人民军医出版社，2000：158.

［5］李养群，李森恺，杨明勇，等.横过中线的肩胛游离皮瓣移植［J］.中华烧伤整形外科杂志，1999，15（4）：257-258.

［2015-07-17收稿，2015-08-15修回］［本文编辑：韩仲琪］

Using fabricated expanded scapular flap for free transplantation to repair the scar contracture in

children's cubital fossa

LIANG Feng，WANG Hai-long，CHENG Mao，et al.
Dept. of Cosmeticy and Plasty，Hanzhong Central Hospital，Hanzhong，Shanxi 723000，China

［Abstract］Objective To investigate the feasibility and surgical techniques of free transplantation to repair the scar contracture in children cubital fossa using the fabricated expanded scapular flap.Methods The surgery included two stages：the first stage，3 cm level incision was made about 1-2 cm above the superior border of the scapular bone，with the transverse branch and descending branch of the scapular circumflex artery being carefully protected，then the selected tissue expander was implanted underneath the scapular flap.The expander was inflated until the expansion of the flap met the requirements of the repair；the second stage，the scar contracture in cubital fossa was excised and the radial artery and vein were dissected as recipient vessels，then the tissue expander was taken out and the scapular flap was harvested according to the size of the defects.The flap was free transplanted to the cubital fossa for anastomosis and the donor site was directly sutured.Results The above technique was used in 6 child patieats for 3 to 4 months（an averaged 3.2 months）.Flap size was（21-15）cm×（12-6）cm.All the flaps survived with the donor site healed without skin graft.ConclusionFree transplantation of the fabricated expanded scapular flap is a good method to repair the scar contracture in children's cubital fossa.The fabricated expanded flap has lager area which make it easierly to directly suture the donor site，and the thinner texture so that resulted in satisfactory appearance and function.

［Key words］Free transplanted scapular skin flap；Tissue expansion；Scar contracture in cubital fossa

［中图分类号］R622+.1

［文献标志码］A

［作者单位］723000陕西省汉中市中心医院美容整形科（梁锋，王海龙，陈昴，王爱武）

DOI：10.14172/j.cnki.issn1671-4008.2016.02.006