超声检查在胰十二指肠切除术术前诊断中的应用

孔学军，王锦波，代玉洁

超声检查在胰十二指肠切除术术前诊断中的应用

孔学军，王锦波，代玉洁

［关键词］超声检查；胰十二指肠切除术；术前诊断

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是肝胆外科的一种经典手术，它是现今治疗胰头癌、十二指肠癌、胆总管下段癌和壶腹癌唯一有效的治疗方法［1］。本文回顾性分析57例胰十二指肠切除术患者的超声特征，探讨超声检查在PD围手术期中的临床应用价值，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组57例。男31例，女26例；年龄29～83岁，平均62.7岁。所有患者术前均行彩色多普勒超声检查并经手术病理证实。其中29例（50.9%）进行了彩色多普勒超声＋CT检查，20例（35.1%）进行了彩色多普勒超声＋核磁共振（MRI）检查，46例（80.7%）术后进行了彩色多普勒超声复查。

1.2仪器与方法采用PHILIPS iE33及Ascuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz，宽频带变频探头。检查前空腹8 h以上，取平卧位，辅以半坐位、侧卧位或胸膝位，必要时可饮水300～500 ml，以提高病变显示率，采取腹部纵向、横向、斜向及右肋下或肋间多方位扫查，充分显示胆囊的大小厚度及形态、肝内外胆管直径及肝外胆管扩张段的长度、胰腺的大小及形态、主胰管有无扩张等，寻找阻塞部位及病灶；同时观察门静脉及肠系膜血管有无受侵，腹膜后有无肿大淋巴结及腹腔内有无远处转移征象，尤其注意肝内有无转移灶。

2　结　果

2.1术前超声检查结果本组57例，术前超声诊断胰头占位20例（35.1%），胆管占位19例（33.3%），壶腹部占位14例（24.6%），慢性胰腺炎1例（1.7%），胆总管结石3例（5.3%）。

2.2术后病理检查结果胰头癌21例（36.8%），胆管下段癌17例（29.8%），壶腹癌10例（17.5%），十二指肠乳头癌5例（8.8%），良性病变4例（7.0%），包括慢性胰腺炎2例（3.5%），胆总管结石1例（1.8%），胆总管下段炎症伴异常增生1例（1.8%）。

2.3术前超声图像特点本组患者均有不同程度的肝内外胆管扩张，胆囊肿大，其中左、右肝管内径＞0.3 cm者52例（91.2%），肝外胆管内径＞1.0 cm 的55例（96.5%），主胰管扩张33例（57.9%），胆囊明显肿大51例（89.5%），胰头增厚肿大23例（40.4%），周围血管受压移位9例（15.8%），腹腔淋巴结肿大7例（12.3%）。声像图左、右肝管内径＞0.3 cm，肝外胆管内径＞0.8 cm，提示扩张，其中病变位于胆总管下段者表现为肝内外胆管扩张、胆囊肿大，同时显示病变呈中等回声或弱回声团块，形态不规则，后方无声影，与胆管壁分界不清或无分界，胆管壁回声线残缺不平整；壶腹部的病变则表现为胆管、胰管双扩张；胰头占位多可出现下腔静脉受压移位。彩色多普勒血流显像示部分肿瘤病灶内可见少许点条状血流，并可测得动脉血流或连续性高速带状血流。

2.4手术期并发症本组患者共发生围手术期并发症15例（26.3%），其中胰漏6例（10.5%）、胆漏5例（8.8%）、大出血1例（1.8%）、切口感染3例（5.3%）。再次手术2例（3.5%），病死1例。

3　讨　论

PD是目前胰头癌及壶腹周围肿瘤首选的手术方法，但是切除范围大，手术复杂，创伤重，文献［2，3］报道术后并发症及病死率较高，术前影像学检查对选择治疗方案、判断手术切除可能性及评估预后有重要意义。术后的影像学检查则对并发症的诊断及治疗具有指导意义。

超声检查具有无创、快捷、价廉、可重复、特异性强等特点，可作为壶腹周围占位及其他梗阻性黄疸的首选检查方法。超声检查可以清晰显示扩张的肝内、外胆管及主胰管，显示病灶的位置、形态特点及与周围组织的关系，胆管癌、胰头癌、壶腹癌在肿块较小时，可根据声像图特点及解剖位置进行鉴别，当肿块较大，侵犯较广时，单纯的超声检查常难以鉴别，可配合进行CT或MRI检查进一步明确诊断。同时超声可以显示周围组织及腹膜后大血管受侵情况以及病变距肝门的距离等。胰头癌重点了解肿瘤对肠系膜上血管、门静脉及下腔静脉的侵犯情况，有助于手术切除可能性及预后的评估，如血管受侵，肿瘤则难以完全切除，可能会遗留肿瘤组织，容易出现术后复发。

检查过程中，超声诊断的关键是对肝外胆管中下段及远端的显示，因该部位较深，并受到肠腔气体影响常显像困难。本组患者检查时采用空腹，部分显示不满意者通过做胃肠道准备，提高了显示率。检查时，沿扩张胆管延伸方向尽量追踪至阻塞部位，另外还可以配合饮水法、体位法及探头侧转法，必要时可重复检查，或参考其他影像学检查结果进行复查，以期获得尽可能明确的术前诊断，为临床治疗提供依据。

彩色多普勒在梗阻性黄疸鉴别诊断中具有特定的应用价值。阻塞性黄疸因肝内、外胆管扩张，致使肝门部管道结构紊乱，部分病例门静脉受压迂曲，难以区别，应用彩色多普勒血流显像（CDFI）能鉴别血流及其方向，分辨血管和胆管。如本组1例胰头癌继发门静脉海绵样病变，即运用CDFI区分肝门部胆管与多个细小弯曲、走行紊乱的管状结构，并追踪至病变部位，明确诊断。同时，CDFI可观察病灶内血流信号，从而帮助判断肿瘤性质，如将血流速度＞20 cm/s作为鉴别恶性肿瘤的指标其敏感性为95.2%［4］，此外，了解肿瘤与血管空间关系指导手术。

超声检查误诊原因分析：（1）胃与十二指肠气体干扰、肥胖等因素影响胆总管下段的显示；（2）泥沙样胆总管结石因声影不明显而误诊为软组织肿瘤；（3）中晚期肿瘤因病灶较大侵犯周围组织导致鉴别困难；（4）1例壶腹部肿瘤，因肿瘤内有较多的纤维组织，声像图上呈强回声反射，加之受十二指肠气体的干扰，形成类似于胆总管结石的强回声团伪像而导致误诊；（5）胆总管下段癌合并胆管炎、胆囊结石，因结石强光团及声影而漏诊肿瘤。

本组患者PD术后并发症的发生率与围手术期病死率明显低于其他报告。PD术后常见的并发症有胰漏、胆漏等，术后超声检查能够协助临床尽早发现并进行有效处理。检查方法：可沿腹腔内的引流管进行追踪，反复多切面探查，重点探查胰肠吻合口周围、盆腔及肠袢间有无积液等。如术后存在不明原因发热，可尽快行腹部超声检查，为临床及时处理提供依据。

总之，彩色多普勒超声作为一种无创性的手段成为胰十二指肠切除术围手术期的首选检查方法，能准确提示阻塞部位及病因，鉴别扩张的胆管与血管，并能提示病变与周围脏器及血管的关系，为临床制订治疗方案、判断手术完成的可能性、术后协助发现并发症并进行及时有效处理等提供重要信息，在胰十二指肠切除术围手术期中具有重要应用价值。

参考文献

［1］Hashimoto M，koga M，Ishiyama K，et al.CT features of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy［J］.Am J Roentgenol，2007，188（4）：W323-327.

［2］徐进，卜献民，戴显伟.胰十二指肠切除术的围手术期处理：附324例分析［J］.中国普通外科杂志，2009，18（1）：71-74.

［3］Alexakis N，Halloran C，Raraty M，et al.Current standards of surgery for pancreatic cancer［J］.Br Surg，2004，91（11）：1410-1427.

［4］杨斌，徐琳华.彩色多普勒血流显像在诊断胰头癌和胆管远端癌时，胰腺周围血管受侵应用价值［J］.中华普通外科杂志，2000，15（5）：274.

［5］吕飞飞，赵海平.胰十二指肠切除术的早期并发症及危险因素分析：附71例报告［J］.中国普外基础与临床杂志，2008，15 （3）：205-206.

［6］王锦波，卢文献.胰十二指肠切除术围手术期并发症18例临床分析［J］.人民军医，2014，57（8）：885-886.

［2015-08-14收稿，2015-09-12修回］［本文编辑：宋敏］

［中图分类号］R445.1：R656.64：R656.5

［文献标志码］B

［作者单位］453000河南新乡，解放军371医院特诊科（孔学军，代玉洁），肝胆外科（王锦波）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.018