利福平致急性肾功能衰竭1例

西安市胸科医院(西安 710061)

郭玉琪　唐满云



利福平致急性肾功能衰竭1例

西安市胸科医院(西安 710061)

郭玉琪唐满云

主题词肾功能不全/病因学利福平/副作用

利福平为半合成广谱杀菌药，抗菌活性强，为一线抗结核药，是目前结核病化疗中最主要的药物之一。现将我科2014年肺结核患者应用利福平短期内出现急性肾衰竭的病例1例报告如下。

患男，43岁，因“间断发热、气短1年，加重4月”入我院。1年前无明显诱因出现胸闷、气短、气喘，午后低热，半月前行纤支镜检查，见右肺上叶后段及中叶外侧段支气管略狭窄，病理活检示肺组织慢性炎伴纤维组织增生，灌洗液TB-DNA阳性。既往无结核病史，有5年金矿工作史，3年前诊断为“尘肺”。入院查体：T36.6℃，P 84次/min，R20次/min，BP128/90mmHg。双肺呼吸音低，未闻及湿啰音，可闻及散在喘鸣音，颜面、四肢无水肿。胸部CT示两肺斑点、斑片影，下叶背段略显融合，边界较清，纵膈内可见肿大钙化淋巴结，左侧胸膜增厚粘连。入院查血、尿常规、肝肾功、电解质正常，结核抗体LAM、38kDa阳性，痰TB-DNA(+)、TB-RNA(+)，痰结核菌培养阳性。予HRZE抗结核、多索茶碱平喘对症治疗，气短、气喘症状缓解。用药第7d时出现高热，体温39.5℃，伴畏寒、寒战，无皮疹，无恶心、呕吐，停用所有药物后症状缓解，复查血常规、肝肾功正常。3d后再次试用乙胺丁醇、异烟肼无特殊不适，试用利福平0.45g静滴，约一半时出现寒战、高热，伴胸闷、气短，立即停用利福平，予地塞米松抗过敏治疗，症状缓解，体温最高达40℃。次日感恶心、呕吐，第3d出现腰背部不适，无肉眼血尿、茶色尿、泡沫尿，无尿痛及排尿困难。泌尿系超声未见异常；尿常规：隐血(3)，蛋白质(±)；肾功：BUN19.4mmol/L，Cr666μmol/L，Na+133mmol/L,余正常。停用结核药物。追问患者排尿情况，诉近3d来尿量减少，约2～3次/d，200～300ml/次，予呋塞米对症治疗，尿量约400ml/d，复查肾功：BUN20.5mmol/L，Cr802μmol/L，Na+132mmol/L。考虑药物原因致急性肾功衰，立即行血液透析治疗。

讨论

患者既往无结核药物应用史，用药期间出现药物不良反应，停药后缓解。再次试用利福平时出现速发型过敏反应，出现少尿、无尿型急性肾衰竭。抗结核药物致急性肾损伤中以利福平发生概率最高[1]。利福平常见不良反应为肝毒性及胃肠道反应、流感样综合征、过敏反应等，偶可引起急性间质性肾炎甚至急性肾功能不全[2]，常见于不规则间断用药时[2]。利福平引起的药物性肾损害可表现为四种病理类型：①急性肾小管坏死型(ATN)；②急性间质性肾炎型(AIN)；③急性进展性肾小球肾炎型(RPGN)；④轻链蛋白尿型。利福平主要通过肾脏排泄，本身无肾毒性，在肾功能不全时易引起蓄积中毒。除此，利福平发生肾脏损害的机制主要是过敏性引起的免疫反应。利福平作为半抗原，与血清或细胞蛋白结合，被抗原递呈细胞摄取，即作为半抗原修饰的多肽，由细胞表面的组织相容性抗原(MHC)分子表达递呈；另外也可直接与MHC复合物结合，在协同刺激因子协同下，将抗原递呈给T淋巴细胞，激活T辅助细胞，产生多种作用，致肾间质发生炎性细胞浸润。炎症细胞可产生针对靶抗原的迟发型变态反应，形成肉芽肿及巨细胞，对肾小管上皮细胞产生细胞毒作用，使小管上皮细胞脱落、萎缩。另外可释放许多有害物质，如酶类可降解基底膜，破坏基底膜的完整性，影响肾小管再生；释放活性氧化物质，可导致上皮氧化损害，致肾小管间质急性病变，部分可进展成急、慢性肾功能衰竭,如为急性肾功能衰竭，多呈无尿型[3]。利福平引起的肾功能损害虽然起病比较急，但如果能及时诊断并给以积极治疗，绝大部分预后良好，肾功能多能恢复正常[4]。及时的血液透析能增加患者的存活率及愈后脱离血液透析的几率[5]。在肾功能衰竭治疗中，广泛应用中医灌肠疗法以通腹泻浊排毒，并由此衍生了中医结肠透析、中医直肠点滴及中药栓剂或原药塞肛等治疗方法，因为操作简单，适用范围广泛，疗效可靠得到认可[6]。

该例患者在首次使用结核药出现发热反应后，及时停用抗结核治疗，缓解后谨慎逐个加用抗结核药物，监测肝、肾功，在发生利福平反应后，及时发现肾功异常，进行了透析治疗，肾功能恢复正常。该病例提醒临床医师在临床诊治过程中，要重视患者的主诉、查体，告知可能出现的药物不良反应，并定期监测相关实验室指标，对于特殊群体的病人，适当调整用药，从而达到治疗的安全性和有效性。

参考文献

[1]王俊峰.2007～2014年我国药物性急性肾损伤文献调查与分析[J].临床误诊误治，2014,27(10): 54-57.

[2]张金福，抗结核药的不良反应[J].中国医院用药评价与分析，2006，6(4)：245-247.

[3] 王玉洲. 抗结核药致肾损害发生机制及防治对策[C]， 成都:中华医学会结核病学分会, 2001:93-95.

[4]刘利江，绩哲莉，刘天明,等.利福平致肾损害合并急性肾功能衰竭的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2008,17(16)：2484-2485.

[5]姚晶瑞，张悦凤.血液透析治疗抗结核药物引起的急性肾损害11例临床分析[J].中国社区医师，2012,16(14)：121.

[6]曲直，周密.大黄附子汤灌肠治疗慢性肾功能衰竭30例[J].陕西中医，2012，33(6)：693-694.

(收稿：2015-07-17)

【中图分类号】R692.5

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.059

·经验交流·病例报告