Ilizarov外固定系统在同期治疗胫骨骨缺损合并创伤性足下垂中的应用*

陕西省康复医院 (西安 710065)

吴季鹏　王　典△　黄　海▲　王　虎▲　 魏　星▲ #



Ilizarov外固定系统在同期治疗胫骨骨缺损合并创伤性足下垂中的应用*

陕西省康复医院 (西安 710065)

吴季鹏王典△黄海▲王虎▲魏星▲ #

摘要目的：探讨胫骨骨缺损合并创伤性足下垂的应用Ilizarov外固定系统治疗临床疗效。方法：收集胫骨骨缺损合并创伤性足下垂患者17例，均采用组合式Ilizarov外固定系统进行治疗。结果：17例患者术后获得8～30 个月(平均20 个月)随访。骨搬移长度5～12cm(平均7.9cm),搬移时间55～160d(平均98d)，拆除外固定支架距骨搬移停止的时间95～220d(平均180d)。出现针道感染2例，停止搬移，静点抗生素、对症处理后感染控制。出现牵张成骨区成骨不全1例，植骨后均愈合，拆架后无骨折再次发生。结论：应用组合式Ilizarov外固定系统同期治疗的胫骨骨缺损合并创伤性足下垂，可以取得满意的效果。

主题词 @足下垂@骨缺损创伤和损伤/外科学外固定器

1943年Ilizarov教授发展了一套环形外固定系统，最早被提出主要是针对治疗长管状骨骨折和骨不连，经过发展创新[1]，逐渐应用于肢体搬移和矫正畸形。目前该系统在频临截肢风险的难治性骨与软组织问题方面发挥着重要作用，它通过牵张成骨补充骨的缺损、恢复轴向力线，治疗胫骨段性缺损取得了满意的临床效果[2]。我院自2010年2月至2011年12月应用组合式Ilizarov外固定系统同期治疗的胫骨骨缺损合并创伤性足下垂17例，获得满意效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料本组男12 例，女5 例，年龄25～46 岁，平均32 岁。胫骨骨缺损部位，上段3例，中段6例，下段8例；合并软组织缺损6例，缺损长度<5cm 4例，5～7cm 11例，缺损长度>7cm 2例。足下垂中功能性9例，神经损伤4例，血管损伤4例。

2 手术方法伴有软组织缺损或骨外露者，先行清创，处理骨缺损端，清创后，能够关闭创面者，尽量关闭创面(包括直接缝合、植皮、局部带蒂皮瓣、旋转皮瓣、游离皮瓣)。不能关闭创面者保持创面清洁，以下同闭合骨缺损处理。安装Ilizarov外固定系统[3]，将小腿置于环形架中央，近端、远端基本环分别平行胫骨近端、远端关节面。确定踝关节旋转中心，安装足环矫形足下垂。必要时，安装复位环附加半针保证方向。C臂机监测下保证患肢力线，拉紧器保持克氏针1000N张力。截骨，根据骨缺损的位置， 取近端干骺端截骨搬移者8例，取远端干骺端截骨搬移者9例。

3术后处理合并软组织缺损者根据细菌培养选择敏感抗生素，无细菌感染或无软组织缺损者术后给予抗生素1～3d，术后第7～9 天开始骨搬移，4 次/d(每次0.25mm)。搬移期每2周摄X线片1 次，停止搬移后每个月1 次，断端会合后加压固定；术后麻醉作用消失后开始床上功能锻炼，搬移期进行无负重扶拐行走，搬移期结束后进行锁紧支架负重行走。在骨运输的同时实施足下垂牵伸治疗，牵伸前应先通过旋转两侧关节铰链螺杆上的螺母，使踝关节间隙牵开0．5 cm左右，以防关节面的挤压。旋转踝前的弹簧牵伸杆，牵伸速度应保持在2～3圈/d，分3～4次完成，使踝关节产生持续向上的提拉力；压缩跟骨上牵伸杆的弹簧，对跟骨产生持续向下的推拉力，从而逐渐矫正足下垂畸形。治疗过程中应根据患者的耐受程度及时调整。治疗期间应加强患肢的适当负重功能锻炼及踝关节的屈伸训练。牵伸结束时应使踝关节处于0°或过伸10°位并保留4～6周。

结果

17例患者均获得随访，随访时间8～30 个月，平均20 个月；搬移长度5～12cm,平均7.9cm；搬移时间55～160d，平均98d；拆除外固定支架距骨搬移停止的时间95～220d，平均180d。出现针道感染2例，停止搬移，静点抗生素、对症处理后感染控制。出现牵张成骨区成骨不全1例，植骨后均愈合；拆架后无骨折再次发生。

讨论

胫骨骨缺损包括开放性胫腓骨骨折造成的段性骨组织丢失、各种胫腓骨骨折术后感染经多次清创后的段性缺失及良性骨组织病变的段性切除。上述疾病在造成胫骨骨缺损的同时，可能由于骨折同时伴有的胫前肌群损伤；也可能由于骨折处理后未及时康复训练而出现的小腿三头肌挛缩；或骨折合并腓总神经的损伤、血管的损伤；或骨折后出现的筋膜间隔综合症等均会导致症状不一的创伤性足下垂表现。而相对应的治疗有手术松解、肌腱转位、踝关节融合等方式。虽有一定效果，但由于其多为严重创伤后发生，踝关节周围组织广泛粘连、挛缩，局部软组织条件比较差，简单的手术松解、肌腱转位等，达不到治疗效果的，且极易复发。术后瘢痕区皮肤切口张力大，更可能导致骨、肌腱外露感染。踝关节融合效果比较确实，更适合于神经损伤后的足下垂处理。利用Ilizarov技术通过逐渐矫正方式，纠正足下垂畸形、马蹄内翻足畸形[4-5]是一种新的治疗方法，可以解决上述治疗方法的不足之处。

组合式Ilizarov外固定支架的构型特点包括小腿构件、足环构件两大部分，两者间用关节器相连接，合并内翻或外翻畸形在手术中部分得以直接矫正，内外翻严重者、术中未完全纠正者通过组件推移关节器来完成畸形矫正。小腿构件靠近胫骨近端的基本环应用半环或3/4环，以减轻对膝关节屈伸活动时的影响，搬移环应用2枚全针固定搬移段，根据稳定性可加用半针；足环构件分别穿针于前足、后足，保持各环与固定部分平行；于外固定器的前后侧安装推拉装置，逐渐矫正足下垂[6]。由于踝关节的解剖特点，导致踝关节旋转中心在踝关节活动的不同位置时发生改变。我们在踝关节关节器安装时应用万向关节器，避免踝关节被动屈伸时发生向前或后的脱位[7]。

应用Ilizarov环形外固定架治疗骨缺损、足下垂是一种成熟的方式[8-9]。但是在治疗过程中，需要注意许多细节问题。穿针注意事项：①注意各个穿针平面神经血管走行，避免损伤重要神经血管。同一平面，穿针夹角大于30，才能保证环的稳定性。②近关节部位穿针时，需预留预留尽量大的活动度。③穿针时尽量低速穿针，以避免高温导致骨坏死引起穿针松动。安装注意事项：尽量保证小腿及足部位于环的中央。①小腿构件安装时，保持基本环与膝关节、踝关节关节面的平行。②安装足环构件时，后足应用U型环固定，2枚克氏针固定跟骨，U型环尽量远离足底，防止下地时影响负重活动。前足应用2枚克氏针不同平面固定，分别穿过3～4个跖骨，必要时附加半钉增加前足稳定性。③安装踝关节关节器时需要注意踝关节旋转中心的位置，尽量使两侧关节铰链处于内外踝连线水平，避免在纠正足下垂时出现踝关节脱位。轻度牵拉开踝关节间隙有利于关节软骨面的修复，避免关节挤压导致软骨坏死。④若存在屈趾肌腱粘连需要行屈趾肌腱松解，以防踝关节校正后出现爪形趾畸形，必要时加装足趾弹性牵张构件。⑤搬移环调节速度1mm/d，每天分4次旋转螺母，每次1/4圈(螺母在螺纹杆上转动360°，螺纹杆可滑动1 mm)，足环根据疼痛耐受情况，调整牵拉速度。通过缓慢机械性性牵拉同时保持稳定的张力，来诱导组织再生。牵拉过程中如果疼痛难以忍受或皮肤血运发生改变时暂停牵拉，必要时需稍微反向旋转调节螺纹杆，停3～5d后再继续矫正;由于胫骨骨缺损合并足下垂发生的个体化特点，导致样本量不足，证据质量等级较低，无法全面反映功能恢复优劣。但作为一种治疗方法的介绍，对胫骨骨缺损合并足下垂的治疗提供了一种新的思路。

综上所述，经过严谨的术前设计、精细的术中操作，在同期治疗合并有创伤性足下垂的骨缺损疾病中，应用组合式Ilizarov外固定系统可以取得满意的效果。

参考文献

[1]秦泗河,郑学建,蔡刚,等. Ilizarov技术矫正足踝畸形的器械研究与临床应用[J]. 中国矫形外科杂志,2007,8:566-568, 641.

[2]Heppert V, Glatzel U, Wentzensen A. Postoperative and bacterial osteitis. New possibilities for therapy [J]. Orthopade，2004，33(3):316-26.

[3]Ilizarov GA . The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: part I. The influence of stability of fixation and soft tissue preservation [J]. Clin Orthop Relat Res，1989，238:249-281.

[4]沙勇,徐永清,李春晓,等. Ilizarov外固定架治疗青少年Ⅲ度马蹄内翻足畸形[J]. 临床骨科杂志,2014,3:310-312.

[5]李浪,黄奇,高峰,等. Ilizarov技术结合非融合理念矫治创伤后马蹄内翻足[J]. 中国修复重建外科杂志,2014,7:823-827.

[6]陈建文,秦泗河. Ilizarov技术矫治马蹄足畸形的临床应用进展[J]. 中国矫形外科杂志,2010,1:53-57.

[7]黄雷,张建立,王慎东,等. Ilizarov外固定架治疗创伤性马蹄足[J]. 中华创伤骨科杂志,2006,5:411-414.

[8]蒲超,朱红,唐付林,等. 应用Ilizarov技术修复胫骨慢性骨髓炎并骨缺损[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,2:168-169.

[9]张永强,赵平,耿家金,等. Ilizarov骨迁移治疗胫骨大段骨缺损的临床疗效[J]. 临床骨科杂志,2013,3:293-295.

(收稿：2015-05-26)

【中图分类号】R681.8

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.018

*西安市科技局社发-医学攻关项目[SF 1325(4)]

△西北有色医院

▲西安市红会医院创伤骨科

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