以冻结步态为主要临床表现的运动障碍性疾病13例临床分析

第四军医大学西京医院神经内科(西安710032)

薛　芸　侯双兴△　刘学东▲



以冻结步态为主要临床表现的运动障碍性疾病13例临床分析

第四军医大学西京医院神经内科(西安710032)

薛芸侯双兴△刘学东▲

摘要目的：探讨以冻结步态为主要临床表现的运动障碍性疾病的临床及诊治特点。方法：对13例以冻结步态为主要临床表现的运动障碍性疾病的临床症状、诊断和治疗等进行回顾性研究。结果：13例患者中，正常颅压性脑积水和宾斯旺格脑病各1例，分别对美多芭和司来吉兰反应好，冻结步态改善30%～50%；1例肝豆状核变性，驱酮治疗后冻结步态改善60%～70%；3例以冻结步态为首发或唯一症状诊断为原发性进展性冻结步态，单用司来吉兰冻结步态改善50%～70%；4例帕金森病对美多芭反应好，冻结步态改善60%～80%；2例帕金森综合征和1例帕金森叠加综合征需综合应用美多芭、司来吉兰、改善血液循环等药物使冻结步态改善30%～60%。结论：冻结步态可作为运动障碍性疾病的主要临床表现，原发性进展性冻结步态患者应用司来吉兰效果好，其他伴随冻结步态的运动障碍性疾病以病因治疗为主。

主题词运动障碍@冻结步态

冻结步态又称佩特伦步态(Patron gait)、额叶步态(Frontal lobe gait)和磁性步态(Magnetic gait)，是指在排除其他已知原因的情况下，患有帕金森病或高度步态障碍疾病的患者所产生的一种短暂且不能产生有效步伐的症状，依据症状轻重不同每次数秒至数十秒；主要发生于起步和转身时，但当患者遇见障碍物、紧张及注意力分散时也可发生[1]。患者的双足似被地板粘住或吸住一样，抬腿迈步困难，同时可伴有一定程度的双腿颤抖，这易导致患者在生活中跌倒 、外伤 、产生抑郁等身体和心理问题，严重影响了患者的生活质量和社会功能[2]。由于目前冻结步态在临床上属于较少见症状，许多医生在临床上遇见此类病人时容易漏诊、误诊。因此本研究对第四军医大学西京医院神经内科患者中以冻结步态为主要临床表现的13例运动障碍性疾病病例进行研究和分析，现报道如下。

资料与方法

1一般资料本研究共收集了2014年11月至2015年11月间于第四军医大学西京医院神经内科的以冻结步态为主要临床表现的运动障碍性疾病13例住院患者。其中男性4例，女性9例，年龄12～71岁，平均年龄62.1岁，确诊时病程5个月至10年，平均病程3年9个月。

2临床表现13例患者均有冻结步态症状，表现为起步困难，转弯、遇障碍物时行走困难，行走过程中突然出现双脚不能抬起好像被粘在地上，持续时间为数秒至1min左右，行走过程中如遇人多或障碍物时则突然停止不能走路。在情绪紧张、人多、天气变冷、过道狭窄时症状加重。所有患者均无所患疾病的明确家族史。伴随症状因其所患疾病各有不同。所有患者中伴随面部表情减少7例，肢体不灵活及运动迟缓9例，口唇及肢体震颤2例，小写症2例，吞咽困难2例，饮水呛咳2例，流涎3例，声嘶2例，言语不清1例，智能减退2例，记忆力下降9例，便秘5例，曾因冻结步态摔倒3例，以冻结步态为首发症状3例。

3辅助检查

3.1神经系统体格检查：13例患者均神志清，其中智能减退2例，记忆力下降9例，面部表情减少7例；肢体不灵活及运动迟缓9例，出现剂峰运动1例。深、浅感觉均未见异常。眼轮匝肌反射、口轮匝肌反射均阳性1例；单侧肢体肌张力均增高2例、双侧肢体肌张力增高5例；指指试验、指鼻试验欠稳准2例、轮替试验欠协调3例；单侧下肢跟膝胫试验欠稳准1例；双下肢腱反射活跃4例；Romberg征睁闭眼均不稳2例；单侧下肢Babinski征阳性2例、双下肢Babinski征阳性2例。7例(54%)伴有多汗，消瘦、便秘等自主神经症状。

3.2头颅MRI或MRA检查：13例患者均接受头颅MRI或MRA检查，异常者10例(77%)。其中有脑梗死4例，脑萎缩4例，脑白质脱髓鞘改变8例，幕上轻度脑积水1例，MRA示右侧胚胎性大脑后动脉，动脉迂曲1例。

3.3相关实验室检查：1例临床诊断为肝豆状核变性的患者其尿铜正常，血铜：7.4μmol/L;铜蓝蛋白3.3mg/dl；并且眼底照相可见K-F环。其余患者无相关特异性改变。

3.4简易精神状态检查(MMSE)量表和汉密顿焦虑抑郁量表(HAMA &HAMD)：5例(38%)伴有轻度焦虑抑郁状态。

4诊断、治疗及预后13例中1例影像学证实是脑积水，颅内压属正常范围内，符合正常颅压性脑积水(Normal pressure hydrocephalus，NHP)诊断标准，1例临床符合宾斯旺格脑病(Binswanger disease，BD)诊断标准，1例影像学和临床表现符合肝豆状核变性(Hepatolenticular degeneration，HLD)诊断标准[3]，3例目前符合原发性进展性冻结步态(Progressive freezing gait，PPFG)诊断标准[4]，4例临床表现符合帕金森病(Parkinson’s disease，PD)诊断标准[5]，2例分别继发于颈部血管狭窄(最高50%)和脑梗死(TOAST分型，脑动脉闭塞型)，临床符合帕金森综合征(Parkinsonism，PDS)诊断标准[5]。1例目前进行性核上麻痹(Progressive supranuclear palsy，PSP)及橄榄桥小脑萎缩(Olivo-ponto cerebellar atrophy，OPCA)均不能排除,疑诊为帕金森叠加综合征(Parkinsonism- Plus Syndrome)，需进一步随访。NPH患者口服司来吉兰7.5mg、2次/d 1周后冻结步态改善50%左右。BD患者服用美多巴125mg、3次/d 2周后冻结步态改善30%～40%。HLD患者经青霉胺125mg、3次/d,葡醛内酯片100mg、3次/d,葡萄糖酸锌片70mg、3次/d和美多芭62.5mg、3次/d等驱铜的病因治疗后冻结步态改善60%～70%。PPFG患者对多巴制剂反应差，而单纯应用司来吉兰5mg、2次/d 1周冻结步态改善(50%～70%)。PD患者联合应用美多芭(0.125mg或0.25mg、3/d)和司来吉兰(2.5或5mg、2次/d)治疗2～3周后，冻结步态有改善(60%～80%)。2例PDS患者分别给予尼莫地平片30mg、2次/d，硫酸氢氯吡格雷片 75mg、1次/d，阿托伐他汀钙片 20mg、 1次/d，丁苯酞软胶囊 200mg 、3次/d外，美多芭125mg、3次/d和美多芭125mg、3次/d、普拉克索0.375mg、3次/d、盐酸乙哌立松50mg、3次/d，治疗后冻结步态有改善(30%～50%)。帕金森叠加综合征患者应用艾地苯醌片30mg、3次/d，胞磷胆碱胶囊100mg、3次/d、美多芭125mg、3次/d和司来吉兰5mg、2次/d ，2周后冻结步态有改善(50%～60%)。

讨论

冻结步态主要发生于帕金森病(PD)晚期，还可见于血管性帕金森综合征(VP)、正常颅压性脑积水(NPH)、进行性核上性麻痹(SPS)、多系统萎缩(MSA)、路易体痴呆(DLB)、皮质基底节变性(CBD)、原发性进行性冻结步态(PPFG)等疾病[6]。

有关冻结步态发生的病理生理机制至今仍未完全明确。有研究者认为PD患者产生冻结步态的重要原因是双侧尾状核不对称性损害,冻结步态可能是皮质-纹状体-脑干-躯体通路中不对称性损害的结果[7]。另外，Nieuwboer等[8]提出了阈值模型、干扰模型、认知模型和解耦模型四种冻结步态潜在发病机制，但这四种机制并非相互独立之，而是在一定程度上是相互作用和彼此影响的。Virmani等的研究发现，早期发生冻结步态的患者，在整个PD病程中更容易出现行走困难、行走不稳、异动症、记忆力减退、幻觉、多梦等症状。早期即出现幻觉预示着冻结步态将快速进展。多巴制剂应用的最大剂量与冻结步态的产生或加重无明显相关性。另外，冻结步态的发生和发展与路易小体皮质神经元的密度有关[9]。

在本研究中有3例以冻结步态为早期症状，随病情进展逐步出现其他特征性症状。并且在较长时间内(数年以上)冻结步态始终是突出和唯一症状，这支持临床PPFG的诊断[10]。

冻结步态最常见于晚期PD患者，本研究中PD及PDS患者有7例(占54%)。有研究表明25%～60%的PD患者伴随有冻结步态[10]。对多巴制剂治疗有效是PD患者有别于其他运动障碍疾病的主要临床特征。另外，有研究显示冻结步态的产生与PD病程进展呈正相关性。虽然冻结步态这一症状大多数发生于PD晚期的患者，且多见于进展期和“关”期，但临床上应避免以“冻结步态”来诊断PD。

本研究中由于缺乏99Tcm-SEPET-DAT (多巴胺转运体，Dopamine transfer，DAT)显像、病理活检和长时间的跟踪随访，故PPFG、PDS、帕金森叠加综合征的最终诊断难以确定。但通过观察患者对药物治疗的反应，发现除PPFG外其他伴随冻结步态的疾病只有找到确切病因并进行病因治疗才是缓解冻结步态的有效措施。

冻结步态是不仅对PD患者来说是一个重要的致残因素，而且在其他运动障碍性疾病中也对患者的身心健康有着巨大的影响，严重影响着患者的生活质量。在治疗方面，我们应详细询问病史、仔细观察患者症状，并据此为患者设计个体化的治疗方案，改善患者症状，尽可能的提高患者的生活质量。对于晚期帕金森病患者伴随的冻结步态，药物的治疗效果已不理想，此时应考虑药物、手术联合康复训练、辅助器械的综合治疗方法。

由于本研究是一项单中心的回顾性研究，现存在样本量较少、缺乏科学的冻结步态评估方法，随访时间较短等不足。在今后的相关研究中应扩大样本量，最好是多中心研究，完善相关临床资料，进行进一步的研究和分析。

参考文献

[1]Giladi N,Nieuwboer A.Understanding and treating freezing of gait in parkinsonism, proposed working definition, and setting the stage [J].Mov Disord,2008,23(Suppl 2):S423-S425.

[2]Bloem BR, Hausdorff JM, Visser JE,etal. Falls and freezing of gait in Parkinson’s disease: a review of two interconnected, episodic phenomena [J]. Mov Disord,2004,19:871-884.

[3]European Association for the study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease [J].Journal of Hepatology, 2012,56:671-685.

[4]Factor SA, Higgins DS, Qian J.Primary progressive freezing gait: a syndrome with many causes[J]. Neurology, 2006,66(3):411-4.

[5]Postuma RB,Berg D,Stem M. MDS clinical criteria for Parkinson’s disease [J].Mov Disord,2015，30 (12):1591-601.

[6]Factor SA.The clinical spectrum of freezing of gait in atypical parkinsonism [J].Mov Disorder,2008,23(11): 1639-1640.

[7]林伟,邬剑军,郭思思，等.冻结步态的帕金森病患者多巴胺转运体正电子发射断层显像研究[J].Chin J Clin Neurosci，2015, 23 (3): 268-273.

[8]Nieuwboer A,Giladi N.Characterizing freezing of gait in Parkinson’s disease: models of an episodic phenomenon[J]. Mov Disord,2013,28:1509-1519.

[9]Contreras A, Grandas F.Risk factors for freezing of gait in Parkinson’s disease[J]. J Neurol Sci,2012,320:66-71.

[10] 张克忠,万琪,宋春杰，等.以冻结步态为首发症状的运动障碍性疾病临床分析和文献复习 [J].Chin J Clin Neuorsei,2008,16(4):400-402.

(收稿：2015-11-11)

【中图分类号】R741

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.041

△上海市浦东医院神经内科

▲通讯作者