某部队医院数字化病案管理系统的应用和改进

李卫东，陈永枫



医学信息研究

某部队医院数字化病案管理系统的应用和改进

李卫东，陈永枫

数字化病案管理系统在笔者所在医院使用以来，历经多次改进，系统功能更完善、结构更优化，实用性和稳定性也有较大提高。为更好地服务医师、满足临床工作的需求，达到充分利用病案信息进行医疗、教学、科研活动的目的，笔者在数字化病案存储及病案的检索查询方面进行了改进。

数字化病案；结构化存储；检索查询；系统改进

［Abstract］The digital medical record management system in author's hospital after several improvements hasmoreperfectfunction，andmoreoptimizedstructure，itspracticabilityandthestabilityalsogotgreatly improved.To better serve the doctor to meet the needs of clinical work，to make full use of medical record information for medical treatment，teaching and scientific research activities，the improvement of medical record storage and digital medical record retrieval query are discussed in this papar.

［Key words］Digital medical record；Structured storage；Retrieval query；System improvement

笔者所在医院数字化病案管理系统自研发投入使用以来，已完成35万份病案的数字化加工工作，经过多年的运行，系统的结构、功能得到了完善和提高。历经两次重大系统升级，每次系统升级均根据以往使用中的问题和用户的新需求，对程序的功能模块进行调整，带来了更好的用户体验。

1　数字化病案系统的应用概况

1.1数字化病案系统的使用流程医师将出院患者的病历按规定提交且审核合格后，病案工作人员将病案首页由HIS系统导入病案数字化管理系统，对病案首页进行编目录入，对审查合格后的病案资料进行数字化处理。病案管理系统提供数字化病案的借阅、复印、检索等功能，因此对已经数字化的纸质病案不再进行借阅、复印等操作。

1.2旧的数字化病案系统存在的问题医院的数字化病案系统随着医院管理的完善和用户需求的改变也进行了多次改进。硬件系统也随着软件系统的更新而改变。最初的病案数字化系统根据当时的用户需求和项目设计，病案的扫描流程是流水线操作，将一份病案资料拆分开，由一人扫描病案资料中的单页、一人扫描粘贴化验单等带有附加页的病历、一人进行病案首页的录入、一人将扫描后的病案图像上传至服务器进行入库处理。此时的病案管理系统和工作流程存在多种问题［1，2］：（1）每进行一份病案的数字化需要同时占用四个工作人员，所有人员工作完成后，只完成一份病案的数字化归档入库，然后才开始下一份病案数字化，极大地占用了劳动力。但此时的病案数字化系统主要用于公司批量加工历史病历；（2）当时的数字化病案管理系统没有与HIS系统的接口，病案首页需要重复手工录入；（3）当时扫描仪采用的是普通扫描仪，用户反映扫描的图像不清晰，扫描图像偏暗，质量不高，系统不完善，缺少图像处理、病案借阅、病案检索、病案管理等模块。

2　数字化病案系统的改进

2.1第一次系统改进首先对系统进行整合，简化工作流程。病案扫描集成一个单独的模块，病案资料中附加页的扫描和单页的扫描可在一个系统中进行。这样可以集中进行出院病案的首页录入，完成后移交进行病案扫描。

对于用户提出的扫描图像偏暗，图像质量不高的缺点，将扫描仪由普通扫描仪更换为高清扫描仪，新的扫描仪采集的图像亮度较高、分辨率更高。增加了图像处理模块，对采集的图像进行除灰处理，进一步提高了扫描病案的图像质量。

此次系统改进主要针对系统流程冗余进行系统整合，整合后的系统流程更适用于病案室工作人员对新生病案进行病案管理，增强了系统的灵活性，使系统易于调试，拓展性提高。而更换扫描仪、增加图像处理模块主要为保证扫描图像的质量，更好地为病案管理服务［3］。

3　数字化病案系统的优势

3.1结构化存储病案资料中有相当大的一部分数据是非结构化数据和半结构化数据，如影像检查结果，电子病历，心电图数据等等。这些是在医疗活动过程中产生的文字、符号、图表等资料，均属于病案资料。考虑到服务器的性能以及信息管理的科学策略，为了满足集中存储与归档的数据内容的保存，为教学、科研等活动提供可靠的检索查询，降低数据丢失造成的无形资产损失，笔者经过调研，对非结构化数据即数字化后的病案资料形成了一套可行的规划。

数字化后的病案资料采用编码分类存储，图像文件的编码包括患者ID号，住院次数、扫描页次、附加页页次，完成后对每页图像资料增加项目名称编码，对本页的病案内容进行命名。

3.2便于检索查询笔者开发出一套新的病案检索系统，可以根据任意病案首页的信息组合检索查询，例如病案号、住院号、患者姓名、入院科室、入院方式、入院情况、手术名称、诊断名称等。

根据结构化存储的特点，数字化病历资料根据采集时的编码分类存储，病案检索可以根据关键词单独检索住院记录、化验结果、出院小结等等内容。这种深度的挖掘病案资源的方式，更方便地满足了临床医师的需求，提供主动的病案检索服务。

4　数字化病案系统的发展

随着数字化的进程，存储技术的发展，笔者所在医院数字化病案系统仍有发展进步的空间。

4.1数字化病案系统流程自动化目前的病案数字化流程受到拍摄仪或扫描仪的限制，不能自动数字化，仍然需要人工操作。病案资料中，存在纸质、纸张大小等差别，不利于自动数字化。

4.2病案质量监控自动化目前的病案质量监控包括人工逻辑审核和自动审核，数字化的病案图像处理中存在自动调整和图像除灰、增强等处理方式，可以调整图片的倾斜度，增强数字化图像的质量。但仍然需要图片审核模块对病案图像进行人工逻辑审核，判断图像是否存在遮挡、模糊不全等缺陷，不能完全实现质量监控自动化。数字化病案管理系统与其他系统仍然是孤立的，只有部分数据可以进行导入，未达到真正的数据集成，此外，系统仍有继续优化的空间，如合号、改号后，数据库中的数字化病案暂时未能将旧的病案资料合并。

5　结束语

笔者所在医院数字化病案管理系统投入使用以来，基本完成所有历史病案的数字化工作，而每日常规的新生病案数字化、病案借阅、病历复印等工作也在高效地运作。经过多次改进后，数字化病案系统能够高效地完成一份病案的审核、编目、录入、数字化、归档入库工作。数字化后的病案可以在网上的病案借阅系统中借阅，管理员用户可以调阅并且满足患者复印病历的需求。为更充分利用数字化病历，病案在服务器中采用结构化存储的方式，借阅系统可以根据病情诊断信息进行检索查询，使医师检索和借阅病案更加高效。

［1］张琪.基于XML的电子病历系统的设计与实现［D］.上海：上海交通大学，2012.

［2］范蔚如.病案常见问题分析［J］.实用医药杂志，2014，31（12）：1139.

［3］潘溪柳，黄亚莉.电子病案管理常见问题分析［J］.实用医药杂志，2011，28（4）：375-377.

［4］熊莺，罗文慧，梁伟，等.利用病案首页信息提供主动信息服务［J］.医学信息，2011，24（6）：3252.［2016-01-15收稿，2016-02-13修回］

［本文编辑：王军红］

Application and improvement of digital medical record management system in author's militaryhospital

LI Wei-dong，CHEN Yong-feng.Information Dept.，the 153rd Hospital of Chinese PLA，Zhengzhou，Henan 450052，China

R197.32

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.035

450052河南郑州，解放军153医院信息科（李卫东，陈永枫）

此时的病案管理系统仅能满足对病案的数字化处理，病案资源在医学、教学、研究、管理以及社会服务等方面的功能没有完全开发利用［4］。

2.2第二次系统改进此次改进增加了网上借阅模块，医师通过数字病案网上借阅系统借阅病历时，首先根据病案首页检索所需的病案，提出借阅需求，后台管理员收到提示借阅的信息，管理员根据所借病历的密级及隐私程度审核是否借阅，审核批准后医师则可以查看借阅到的数字化病案资料。

数字化病案系统提供与HIS系统的接口后，病案首页可以由HIS系统中导入数据，避免了重复录入，极大地减少了工作量。

对于多次入院的患者病案系统会进行颜色区分，避免对过往的病历重复数字化采集增强了系统的实用性。对于带有附加页的化验单可以选定区域进行拍摄，增加入院次数的选择，可以直接提取患者某次住院的信息。进一步完善了用户管理，提高用户体验，使操作便于使用。