膝关节多韧带损伤患者围术期护理*

史晨丽

(泰山医学院附属医院骨关节外科，山东 泰安 271000)



膝关节多韧带损伤患者围术期护理*

史晨丽

(泰山医学院附属医院骨关节外科，山东 泰安 271000)

目的 探讨膝关节多韧带损伤患者围术期的护理评估方法及康复要点。方法 2012年1月至2015年1月收治11例膝关节多韧带损伤患者，所有患者均行韧带重建手术。术前术后就下肢深静脉血栓、压疮、跌倒(坠床)风险及疼痛程度进行护理评估，制定并实施有针对性的护理干预措施。结果 术后随访5～14个月，所有患者膝关节主观和客观功能良好，稳定性明显提高。11例患者均能正常活动，对治疗及护理效果表示满意。结论 围术期护理及个体化康复计划，可有效保证手术的成功和患者功能恢复，提高患者的生活质量。

膝关节多韧带损伤；关节镜；深静脉血栓；护理；疼痛

膝关节的稳定性主要依赖于前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)、内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)和外侧副韧带(lateral collateral ligament，LCL)的维持。高能量的损伤可导致膝关节的脱位，从而造成前、后交叉韧带以及至少1条侧副韧带的复合损伤[1]，并且容易造成血管神经的损伤，从而给治疗造成困难。据文献报道，腘血管损伤的发生率为11%～50%，神经损伤占16%～50%[6-7]。膝关节脱位一般都需要进行韧带重建治疗，因此，围手术期的观察护理显得尤为重要，密切观察患者病情变化，早期发现可能的血管神经损伤等，指导患者进行相关的康复训练，对患者的预后有很重要的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年1月至2015年1月我科共收治膝关节多韧带损伤患者11例，其中男7例、女4例，年龄31～56岁，平均37.4岁。左膝5例，右膝6例。高处坠落伤6例，车祸4例，运动伤1例。主要临床症状为膝关节不稳、疼痛及关节肿胀活动受限。所有患者术前常规进行X线检查、MR、彩色超声多普勒血流探测仪及肌电图检查。其中，4条韧带均损伤4例，前后交叉韧带合并外侧副韧带2例，前后交叉韧带合并内侧副韧带损伤5例。

1.2 入院处理

常规膝关节脱位复位，支具或者石膏托固定患肢，抗凝、改善微循环、密切观察患肢血运变化等对症治疗，一般两周后进行手术治疗。手术治疗一般分期进行，一期先行关节外韧带内、外节屈曲大于90度后，二期再行关节镜下前后交叉韧带重建。

1.3 护理评估

1.3.1 下肢静脉血栓风险评估 静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。膝关节脱位患者可造成静脉内膜损伤，因此大大增加了静脉血栓风险。采用Caprini血栓风险因素评估，分为低危：危险因素总分0～1分，DVT血栓风险<10%；中危：危险因素总分2分，DVT血栓风险10%～20%；高危：危险因素总分3～4分，DVT血栓风险20%～40%；极高危：危险因素总分大于等于5分，DVT血栓风险40%～80%，死亡率1%～5%。其中2例患者评分为极高危，彩超提示下肢腘血管静脉血栓形成[2]。

1.3.2 神经损伤评估 神经损伤主要依靠症状查体以及肌电图的检查评价。轻者仅出现小腿以下皮肤感觉异常，重者合并运动障碍，肌电图可提示腓总神经或者胫神经的损伤。本文患者中存在1例腓总神经损伤，3个月后症状逐渐消失。

1.3.3 压疮危险评估 压疮为皮肤或皮下组织由于压力、复合剪切力、摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。NPUAP2007压疮分期： 可疑的深部组织损伤(subspected deep tissue injury)；Ⅰ期：淤血红润期，Ⅱ期：炎性浸润期；Ⅲ期：浅度溃疡期 ，Ⅳ期：深度溃疡期；不明确分期 。采用巴顿评分：总分23分，轻度危险15～18分；中度危险13～14分；高度危险10～12分；极度危险9分以下。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立压疮风险因素量化评估表，并采取预防压疮的措施。

1.3.4 跌倒(坠床)风险评估 跌倒或坠床总分为20分，分数越高表示危机增加。轻度危机：3～8分；中度危机：9～14分；高度危机：15～20分。本组有5例患者术前评估为轻度危机，3例患者术后评估为中度危机。

1.3.5 疼痛评估 根据视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，疼痛可以分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛四个级别。无痛对应的数字是0；轻度疼痛对应的数值范围是1～3，一般不会影响睡眠；中度疼痛对应的数值是4～6，患者可以入睡，但是会被痛醒；数值7以上则是重度疼痛，患者无法入睡。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 护理宣教 (1)详细讲解患者疾病的原因、治疗的方法手段以及术后护理的注意事项。(2)了解患者心理状况，耐心疏导，消除患者负面情绪。(3)指导患者在饮食和生活习惯注意事项，使患者尽快了解周围环境，并努力为患者提供舒适安静的环境。

2.1.2 下肢静脉血栓护理 关节镜镜检和镜下手术术后深静脉血栓的发生率为1%～15%[4]，因此术前就要进行预防，采用Caprini血栓风险因素评估，对于风险高的患者重点关注。术前下肢静脉彩超的灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，D-二聚体检查，反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性DVT的灵敏度较高。对于术前既存在下肢深静脉血栓患者，应禁止剧烈活动，抬高患肢，以利消肿，禁止按摩，被动进行踝关节屈伸锻炼。遵医嘱给予低分子肝素钙5000 iu，q12 h,皮下注射。给予下肢静脉滤网防止静脉血栓脱落。

2.1.3 疼痛护理 患者膝关节多韧带损伤，特别是膝关节脱位患者，初期疼痛明显，疼痛可导致患者焦虑、失眠、血压变化等，从而影响手术效果及术后康复。对于术前疼痛评估大于4分者，可适当给予消炎镇痛类药物如双氯芬酸钠缓释片或者给予氨酚双氢可待因等减轻患者疼痛，支具固定减少患者活动，也可减轻患者疼痛。患肢进行冷敷不仅有利于消肿，还有利于减轻患者疼痛。本研究有3例患者术前疼痛评分大于4分，给予相应处理。

2.1.4 压疮、跌倒(坠床)护理 术前应根据评估风险大小，对不同患者采取不同的措施，要重点关注行动不便患者、消瘦患者和需要外固定的患者，此类患者发生压疮和跌倒的风险要高于一般患者，术前应引起足够重视，每1～2 h翻身一次，注意受压皮肤的完整性，鼓励患者更换不同姿势，避免同一姿势时间过久，对于行动不便患者，鼓励床上大小便，防止活动时发生意外。

2.2 术后护理

2.2.1 引流管护理 术后一般需放置引流管24～48 h，应密切观察引流速度、颜色、性质及引流量，防止引流管脱出或者受压，保持负压引流。

2.2.2 术后下肢深静脉血栓护理 术后血栓风险高，预防尤为重要。利用足底静脉泵、梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险。没有以上工具可采用踝泵原理，麻醉消失前，家属被动帮助患者活动足踝，适当按摩，抬高患肢。麻醉消失后，鼓励患者主动进行踝泵锻炼，支具保护下直腿抬高练习，下肢肌肉等长收缩等，鼓励患者扶拐下地，促进血液循环，较少血栓风险。遵医嘱应用低分子肝素抗凝治疗，预防血栓。术后适当补液，防止血液浓缩，也可降低血栓风险。

2.2.3 疼痛护理 患者对疼痛耐受性各不相同，术后均存在不同程度疼痛，利用VAS评分，当疼痛大于4分，可给予口服药物缓解疼痛，可应用双氯芬酸钠缓释片或者氨酚双氢可待因等缓解，如果疼痛明显，口服药物无法缓解者，必要时也可以给盐酸哌替啶注射，一般效果良好。术后常规给予冷敷，帮助患者保持舒适姿势，保持房间舒适温度，听轻音乐以及其他转移注意力方法，均有减轻疼痛作用。

2.2.4 术后压疮护理 术后特别是麻醉未消退期间，应加强护理，评估患者压疮风险，每小时翻身一次，密切观察皮肤颜色变化，皮肤易受压处可应用皮肤保护膜。麻醉消退后，鼓励患者更换姿势，早期功能锻炼及下地活动，可有效减少压疮发生。另外应注意支具对皮肤影响，支局内可穿较软衣物，防止皮肤受压，或者在医护指导下定时打开支具，保持皮肤干燥，防止皮肤受压[3]。

2.2.5 术后防跌倒(坠床)护理 床挡能有效防止患者坠床，术后应及时竖起，夜间应常规竖起床挡。术后患者扶四脚拐或者双拐活动，床头挂防跌倒标示牌，提醒患者预防跌倒，嘱患者穿防滑鞋，活动时身边有人陪护，站立活动时，先坐在床边10～20 min，防止突然站起，导致头晕或者体位性低血压发生，从而预防患者跌倒。

2.2.6 术后功能锻炼 对于膝关节多韧带损伤患者，需根据患者不同手术方式进行不同的功能锻炼。对于膝关节内外侧副韧带损伤先行修复者，术后应先行患肢支具固定4～6周，期间以踝泵训练、下肢肌肉舒缩锻炼、支具保护直腿抬高锻炼、股四头肌等长收缩训练等为主，可扶双拐患肢不负重或部分负重活动。两周后膝关节30 °以内适当屈伸活动，4周后开始屈伸功能锻炼，6周争取膝关节屈曲达到90 °以上。二期行前后交叉韧带重建后即可开始膝关节功能锻炼，包括以上涉及训练内容。患者功能锻炼可在医院内进行，也可院外进行。患者出院前应该对其进行出院宣教，功能锻炼的方式方法进行指导，并对可能产生的疼痛进行解释与鼓励，每次训练以肌肉感到酸胀为宜，产生疼痛但不剧烈，在可忍受范围内，每次功能锻炼前可给予热敷，功能锻炼后即可冷敷30 min，每日3～4次，防止肌肉萎缩，术后半年内都应该预防深静脉血栓形成[2-4]。

3 结 果

本组2例患者术前Caprini血栓风险评分为极高危，彩超提示下肢腘血管静脉血栓形成，一例经用药治疗后痊愈，另一例应用下肢静脉血栓滤网防止血栓脱落。术前1例腓总神经损伤，3个月后症状逐渐消失，考虑患者为神经牵拉伤。术前术后无压疮及跌倒(坠床)发生，术后无新发下肢深静脉血栓形成患者。所有患者随访5～14个月，术后功能1例膝关节屈曲90°，余患者膝关节屈曲均在120°以上，患者膝关节稳定性良好，效果满意，患者对围手术期护理满意度100%。

4 讨 论

膝关节前后交叉韧带损伤合并内外侧副韧带损伤是一种比较严重的运动伤，多数由膝关节脱位导致，也可以由其他严重创伤导致，围手术期并发症的预防显得尤为重要。其中，下肢深静脉血栓形成是非常严重的并发症，特别是深静脉栓子一旦脱落将导致致命的肺栓塞，所以，下肢深静脉血栓预防尤为重要。下肢DVT预防基本措施包括：规范的手术操作，术中止血带的正确使用；术后抬高患肢，促进静脉回流；预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼；围手术期适度补液，避免血液浓缩。一些物理预防措施也可以减少DVT的风险，如足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。当然，药物预防也尤为重要，比如低分子肝素和利伐沙班等。了解以上深静脉血栓的预防措施，可有效指导患者进行康复以及功能锻炼[5]。围手术期患者都要对疼痛引起足够的重视，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征，疼痛对患者的情绪、心情以及术后康复和功能锻炼都有不同程度的影响。因此围手术期应对疼痛引起足够的重视，疼痛的缓解可以增加患者的耐受性，改善患者的心情和负面情绪，促进患者积极进行术后康复训练，具有相当积极的意义。 对于膝关节多韧带损伤的患者，要特别重视压疮和跌倒的护理，特别是患者术后行动不便时，显得更为重要[6]。

本研究11例患者通过正确的手术治疗和围手术期护理，术后未发生深静脉血栓、压疮、跌倒等并发症和意外情况，术后均取得了满意的疗效。

[1] 周春英，鲁楠，张爽，等.膝关节脱位患者行韧带重建术的围术期护理[J].解放军护理杂志,2013,30(24):56-58.

[2] 王晶，刘娜，韩红云.临床路径在膝关节镜手术患者中的应用[J].护理研究，2005,19(6B):1070-1071.

[3] 王颖，宋霞.膝关节镜围术期患者的护理[J].护理研究，2006,20(4C):1080-1081.

[4] 徐志宏，陈东阳，邱旭升，等.1582例膝关节镜手术意外及并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2010,18(6):444-447.

[5] 张爽，王秋勉，周春英，等.膝关节前交叉韧带损伤患者自我效能水平对术后膝关节功能恢复的影响[J]中华护理杂志，2012,47(4)：332-333.

[6] Skendzel JG，Sekiya JK，Wojtys EM.Diagnosis and management of the multiligament-injured knee[J].J Orthop Sports Phys Ther，2012，42(3):234-242.

[7] Merritt AL，Wahl C.Initial assessment of the acute and chronic multiple-ligament injured (dislocated) knee[J].Sports Med Arthrosc，2011，19(2):93-103.

Perioperative nursing care in patients of multiple ligaments injury

SHI Chen-li

(Affiliated Hospital of Taishan Medical College，Taian 271000,China)

Objective: To discuss and recovery of multiple ligaments injury of the knee during the perioperative period.Method: Eleven multiple ligament injury patients were performed ligament reconstruction surgery from 2012 to 2015.Nursing evaluation was performed by deep vein thrombosis, pressure sore,fall and pain at preoperative and postoperative.Nursing intervention measures were carried out appropriately.Result: All the cases were followed up for 5 to 14 months, function and stability of the knee in all the patients got better in subjective and objective.All the patients can walk normally and express satisfaction on nursing and treatment.Conclusion: It palyed an important role in the operation and recovery by perioperative nursing care and individualized rehabilitation program.Life quality of the patients was improved obviously.

multiple ligament injury; arthroscope; deep vein thrombosis; nursing; pain

史晨丽(1982—)，女，山西阳泉人，护师，本科，主要从事关节外科与运动医学护理工作。

R473

A

1004-7115(2016)10-1136-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.019

2016-07-12)