压疮患者的护理体会*

马 清

(泰山医学院附属新泰医院神经内二科，山东 新泰 271200)



压疮患者的护理体会*

马 清

(泰山医学院附属新泰医院神经内二科，山东 新泰 271200)

目的 通过实证分析，探讨压疮发生的因素、压疮预防方法及不同分期的压疮护理措施。方法 选择我科2013年1月至2016年1月30例院外带入压疮患者，在实施护理过程中总结出合理科学的预防护理措施。结果 通过科学、细致的护理，院外带入压疮患者中Ⅰ期患者在一周内痊愈，Ⅱ期患者在2周内痊愈，Ⅲ期患者在6～8周内痊愈，Ⅳ期患者在8周内好转。在本科内未发生一例院内压疮。结论 进行压疮风险评估以及采取正确的护理措施，可以使压疮发生率下降50%～60%，精心细致科学的护理能将压疮发生率降到最低。

压疮 ；护理体会

压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发于骨隆突处。[1]压疮是长期卧床患者的并发症之一，病人由于脑血管疾病导致躯体活动障碍，肢体不能自主活动及翻身受限制，致使局部组织血液循环障碍，持续缺血缺氧，最终导致压疮等皮肤并发症的发生。从2013年1月至2016年1月，我科对收治的压疮高危人群中无1例压疮发生，其中30例院外带入压疮通过综合护理干预和治疗，取得了不错的效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组30例中，均为院外带入压疮，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。其中男患18例，女患12例，年龄50～76岁，平均年龄63岁，压疮面积2 cm×1.5 cm至3 cm×8 cm，Ⅰ期患者痊愈速度最快，均在1周内痊愈，Ⅱ期患者在2周内痊愈，Ⅲ期患者在6～8周内痊愈，Ⅳ期患者在8周内好转。2007年，美国NPUAP讨论更新了更为详细的压疮分期标准，将压疮分为6期，分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，及可疑深部组织损伤、及难以分期的压疮。由于2007NPUAP压疮分期提供组织累积深度和累积组织结构的描述，非常便于护士识别和判断，对临床具有一定的实用指导意义。[1]

2 压疮发生的因素

2.1 局部因素

2.1.1 力学因素 压疮不仅由垂直压力引起，还可由摩擦力与剪切力引起。当持续性垂直力超过毛细血管压(正常值为16～32 mmHg)时，即可阻断毛细血管对组织的灌注，致使氧和营养物质供应不足，代谢废物排泄受阻，导致组织发生缺血、溃烂或坏死。摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤的保护性角质层而使皮肤屏障作用受损，致使病原微生物易于入侵皮肤；剪切力发生时，因由筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的毛细血管牵拉、扭曲撕裂，阻断局部皮肤、皮下组织、肌层等全层组织的血液供应，引起血液循环障碍而发生深层组织坏死，形成剪切力性溃疡。

2.1.2 局部潮湿或排泄物刺激 局部潮湿会增加摩擦力，从而加重皮肤损伤，排泄物会削弱皮肤的屏障作用，还可使表皮角质层保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。

2.2 全身因素

2.2.1 营养状况 全身营养障碍时，全身受压处因缺乏肌肉和脂肪组织保护而容易引起血液循环障碍，出现压疮，过度肥胖的体质对皮肤的压力大也容易引发压疮。

2.2.2 年龄 老年人因皮肤老化皮肤易损性增加。

2.2.3 体温升高 体温升高时，局部组织缺氧加重，压疮发生率高。

2.2.4 机体活动和感觉障碍 感觉受损可造成机体对伤害性刺激反映障碍，保护性反射迟钝，而导致压疮发生。

2.2.5 急性应激因素 当中枢神经系统和神经内分泌、传导系统发生紊乱，内环境稳定性被破坏，机体易发生压疮。

3 护 理

3.1 正确评估病人 我院对所有入院病人采用Branden危险因素评分表进行评估，从病人感觉、潮湿、活动度、可动性、营养、摩擦力和剪切力6个方面评估病人。总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15～18分轻度危险，13～14分中度危险，12分以下高度危险，9分以下极度危险，极易发生压疮。轻中度每周评一次，高危每三天评一次，极高危每天评一次。并评细告知病人及家属，采取预防措施，有效预防压疮发生。针对极高危病人，根据病人情况填写难免压疮上报表，及时采取相应护理措施，精心护理使压疮发生率降到最低程度。

3.2 18分以下压疮危险人群，要做好以下护理 (1)按照压疮护理常规护理病人，悬挂预防压疮标识，班班交接。(2)避免局部长期受压，经常改变体位，尽可能避免床头过高，半卧位或坐位时间不超过半小时，一般每2 h翻身一次，建立翻身卡，每次要记录翻身时间，皮肤受压情况等。 (3)保护骨隆突处和支持身体空隙处，变换卧位后可采用翻身枕垫于身体空隙处，侧卧时，将病人侧倾30°～45 °。(4)正确使用减压设备，如全身减压器具(气垫床)和局部减压器具(软枕、泡沫和减压贴)。(5)正确使用石膏、绷带及夹板固定，随时注意血运情况和询问病人的感觉，适当调节松紧，以减轻压力。(6)保护患者皮肤，避免不良刺激，用温水清洁皮肤，避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品，适当使用润肤品，尤其要注意皮肤的清洁干燥。(7)促进皮肤血液循环，对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，鼓励患者活动，对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩。(8)改善机体营养状况，进高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能经口摄取者采用胃肠道或静脉内高营养疗法，以满足营养需要，增强机体抗病能力。(9)实施健康教育，使患者及家属有效地参与或独立地采取压疮的措施，使其了解压疮的发生、发展及预防和护理知识。(10)护士长每周进行效果评价一次。

3.3 对于已发生压疮的病人采取以下护理 根据2007NPUAP压疮分级所定的分期标准，给予不同的护理：Ⅰ期压疮选用水胶体敷料或泡沫敷料(适用于消瘦者)，更换时间7～10 d。Ⅱ期压疮：对于<5 mm的压疮贴水胶体敷料或泡沫敷料，更换时间5～7 d。对于>5 mm的压疮一般先碘伏消毒，然后在水疱低位剪小口，再涂碘伏，最后贴上纱布，每天更换一次，2 d后再消毒，贴水胶体或泡沫敷料，更换时间5～7 d。Ⅱ期压疮中伤口渗液少时用水胶体敷料，更换时间5～7 d，伤口渗液多时选用藻酸盐敷料、泡沫类敷料，更换时间为2～7 d。Ⅲ、Ⅳ期压疮主要是清除坏死组织、抗感染、吸收渗出液、促进肉芽生长、促进上皮爬行。可疑深部组织损伤和难以分期的压疮一般也是在完成清创后再确定分期，具体情况具体处理。

3.4 心理护理 对患者及家属进行全面细心的沟通，及时了解病人及家属的需求和忧虑，针对病人和家属年龄、文化程度、情绪给予必要的解释和心理疏导，用亲切柔和的语调、关切的眼神、乐观开朗的情绪来感染患者，增强病人治疗信心，以利于压疮的恢复，减少并发症的发生。

4 讨 论

进行压疮风险评估以及采取正确的护理措施，可以使压疮发生率下降50%～60%，压疮的发生不是偶然，去除相关因素可以避免压疮的发生，早预防、早发现、早治疗是关键。通过对压疮患者的护理与观察，我认为大多数压疮是可以预防的，虽然某些疾病仍有可能发生难免压疮，但是，只要精心细致科学的护理仍能将压疮发生率降到最低。

[1] 李小寒 ，尚少梅 .基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:166-176.

马清(1978—)，女，山东新泰人，主要从事临床护理工作 。

R473

B

1004-7115(2016)10-1199-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.052

2016-07-12)