重型颅脑损伤术中脑膨出临时性关颅对策的探讨

袁学刚, 黄锦峰, 陈志勇, 肖　胜, 刘　斌, 喻军华

(湖北省鄂州市中心医院 神经外科, 湖北 鄂州, 436000)



重型颅脑损伤术中脑膨出临时性关颅对策的探讨

袁学刚, 黄锦峰, 陈志勇, 肖胜, 刘斌, 喻军华

(湖北省鄂州市中心医院 神经外科, 湖北 鄂州, 436000)

关键词:急性脑膨出; 颅脑损伤; 关颅

急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中常见的问题，患者预后极差。梯度减压已经成为剪开硬脑膜时要注意的常规预防、减少脑膨出发生的方式[1]。作者探讨重型颅脑损伤术中脑膨出临时性关颅的策略，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组30例，男21例，女9例；年龄19～65岁，平均(34±7.6)岁；受伤方式：车祸伤19例，坠落伤7例，跌伤4例；受伤至入院时间0.5～4 h，平均(1.5±0.6) h；术前GCS 3～5分18例，6～8分12例；术前单侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大2例，无瞳孔散大6例。

1.2影像资料

入院首次CT显示：单侧硬膜下血肿10例，单侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤13例，单侧额颞部脑挫裂伤5 例，单侧急性硬膜外血肿2例，合并对侧小挫伤灶7例，合并对侧薄层硬膜外小血肿2例，合并对侧颅骨骨折12例。所有患者均有不同程度的脑肿胀，表现为环池闭塞或狭窄。术中复查CT证实发生对侧硬膜外血肿14例，纵裂血肿3例，对侧硬膜下血肿2例，弥漫性脑肿胀11例。

1.3临时性处理措施

本组30例均在插管全麻下行开颅手术。2例硬膜外血肿根据CT血肿部位行相应部位骨瓣开颅，剪开硬脑膜探查硬膜下时出现脑膨出；其余28例行常规外伤大骨瓣开颅，控制性梯度减压，仍发生脑膨出。本组所有病例发生脑膨出时，按以下方法处理: ① 双击电凝烧灼皮瓣、脑表面活动性出血点; ② 明胶海绵覆盖骨窗周边脑组织; ③ 浸泡过生理盐水的湿纱布覆盖脑表面; ④ 保留头皮夹; ⑤ 切口处再填塞条状纱布; ⑥ 头皮全层简单缝合3～4针; ⑦ 无菌敷料保护皮瓣; ⑧ 其外层以无菌手术贴膜粘贴，贴膜外用棉垫覆盖并用网套固定; ⑨ 带气管插管护送复查头部CT后回手术间。其中22例因非手术区迟发颅内血肿，先行血肿清除术，再行脑膨出侧处理；8例因弥漫性脑肿胀行双侧大骨瓣减压手术。本组30例中行脑膨出侧脑组织内减压4例。

2结果

随访3月，GOS显示良好7例，中残11例，重残8例，死亡4例。

3讨论

重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后差，病死率高。目前已有一些比较公认的防治措施，如控制性梯度减压、术中甘露醇使用、过度换气等[2]。

迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀是引起术中急性脑膨出的最常见原因。迟发性血肿的产生与单侧开颅手术后压力填塞效应的减轻或消除有关。本组发生迟发性颅内血肿为19例，占63.3%。下列影像学征象提示易发生非手术区迟发性颅内血肿[3]: ① 脑挫裂伤严重或已经形成小血肿; ② 对侧硬膜下或外已形成小血肿; ③ 骨折线与硬脑膜动脉走形交叉，尤其宽度大于3 mm; ④ 中线结构移位大于1 cm。以上情况术前应提高警惕。弥漫性脑肿胀主要是由于外力累及血管运动中枢，使脑血管自动调节功能丧失、脑血管麻痹，术中剪开硬脑膜血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加，导致急性脑膨出[4]。对于迟发性颅内血肿所致脑膨出，如能及时清除迟发血肿，颅压下降，一般不行脑组织内减压，脑膨出组织会“回位”；而对于弥漫性脑肿胀者，往往通过双侧去骨

瓣减压术，不需要内减压，即可取得中线的平衡。本组仅4例行内减压，均为恶性脑膨出病例。

如何及时、快速、准确地判断脑膨出原因，对进一步治疗起到决定性作用。直接对侧开颅探查有一定的盲目性和误判可能，如本组3例纵裂血肿，如直接对侧开颅可能会增加纵裂血肿，加重病情恶化。术中护送复查CT能明确原因，了解迟发血肿及脑肿胀情况，便于下一步手术处理及手术方式的选择。传统的术中复查CT方法是发生急性脑膨出时，先行脑组织内减压，然后加压缝合头皮关颅，再护送行头颅CT检查。本组采用的临时性关颅方法以下好处: ① 脑膨出发生后，注重膨出脑组织保护。及时复查头颅CT明确脑膨出的病因，缩短再次减压手术的间隔时间。② 暂时保留头皮夹，避免不必要的失血，降低两侧开颅失血量。③ 术中未强行拉拢缝合头皮，给膨出脑组织一定的容量空间，减少了因膨出脑肿胀的压迫、嵌顿造成的二次损伤。④ 简单缝合数针，起到固定头皮、减少搬动过程中脑组织摆动导致的再损伤的作用。在清除非手术区迟发血肿后，再打开原创口简单缝合固定的缝线，减少了手术时间。⑤ 明胶海绵、生理盐水纱布既保护了脑组织，也起到了隔离的效果。⑥无菌手术贴膜密闭性好、降低感染机会。本组病例均未发生颅内感染。

参考文献

[1]李朝辉, 梁前垒, 付红. 重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治[J]. 中国临床神经外科杂志, 2011, 16: 636-639.

[2]王晓军, 周岱, 卞杰勇, 等. 颅脑创伤术中急性脑膨出改良过渡性关颅方法的初步探讨[J]. 中华神经外科杂志, 2014, 30(3): 245-247.

[3]金保哲, 张新中, 周文科, 等. 重型颅脑创伤开颅术中急性脑膨出原因分析与对侧[J]. 中华神经外科杂志, 2014, 30(3): 242-244.

[4]Losiniecki A, Shutter L. Management of traumatic brain injury[J]. Curr Treat Neurol, 2010, 12: 142-154.

收稿日期:2015-10-16

通信作者:黄锦峰

中图分类号:R 651.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-110-01

DOI:10.7619/jcmp.201611032