呼唤式护理干预策略对颅脑损伤致昏迷患者意识水平及促醒状况的影响

金红珍+徐希德+顾宇丹

[摘要] 目的 探究颅脑损伤致昏迷患者引入呼唤式护理干预对其意识水平及促醒状况的影响。 方法 选取2012年9月～2015年8月南通大学附属医院收治的74例颅脑损伤致昏迷患者，采用随机数字表法分为研究组（n=37）和对照组（n=37）。对照组开展常规护理干预，研究组在对照组基础上引入呼唤式护理干预策略。记录并比较两组患者不同治疗时期的GCS、DRS、EEG评分及BAFP潜伏期。 结果 治疗前及治疗后1周，两组GCS、DRS、EEG评分差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后2、3、4周，研究组DRS评分低于对照组（P < 0.05），GCS及EEG评分均高于对照组（P < 0.05）。两组治疗前BAFP潜伏期差异无统计学意义（P > 0.05），治疗4周末，研究组BAFP绝对潜伏期及峰间潜伏期均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 基于呼唤式理念为导向的护理方案应用于颅脑损伤致昏迷患者，有助于促进患者意识复苏，对其病情的正向转归有所助益。

[关键词] 颅脑损伤；呼唤式护理；意识状况；苏醒水平

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0180-04

[Abstract] Objective To explore the effect of call nursing intervention on the level of consciousness and arousal in coma patients caused by craniocerebral injury. Methods 74 patients with coma caused by craniocerebral injury in Affiliated Hospital of Nantong University from September 2012 to August 2015 were selected and randomly divided into the study group and the control group according to random number table method， with 37 cases in each group. In the control group， routine nursing intervention was carried out， while the study group was given call nursing intervention strategy on the basis of the control group. The GCS， DRS and EEG scores， BAFP incubation period at different time of treatment of the two groups were recorded and compared. Results The two groups of patients before treatment and 1 week after treatment， the scores of GCS， DRS and EEG had no statistically significant difference differences （P > 0.05）； 2， 3， 4 weeks after treatment， GCS and the EEG scores were higher in the study group than the control group （P < 0.05）， and DRS score was lower than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in BAFP incubation period before treatment between the two groups （P > 0.05）； but 4 weeks after treatment， the absolute latency and peak latency of BAFP in the study group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Based on the call concept oriented nursing program in patients with coma caused by craniocerebral injury， it is helpful to promote the recovery of patients consciousness， and helpful to the positive outcomes of the patients.

[Key words] Craniocerebral injury； Call nursing； Consciousness； Level of awakening

伴随着近年来交通运输业的飞速发展，在给整个社会带来经济效益的同时，也大大增加了居民发生交通事故的风险概率，从而导致医院收治的颅脑损伤患者数呈现逐年攀升趋势[1]。随着医疗技术水平的提高，针对这类患者的救治率得到了明显提升，但救治后患者往往存在长期的意识障碍，成为医疗界的棘手难题[2]。由于这类患者不具备自主照护的能力，而为了维系其基本生命活动，需入住ICU予以必要的营养支持及对症治疗。虽然临床上一系列的干预手段能保证患者各项生命活动处于较为平稳的状态，但患者的生活品质却大大下降，且会增加社会的经济负担及家庭的情感压力[3]。目前，针对脑性昏迷患者尚未找到一种科学、合理、有效的治疗手段，予以必要的照护策略促进患者意识的觉醒成为国内外专家学者研究的焦点课题。

脑性昏迷的治疗原则是激发患者大脑皮层的生物电活动，最大限度地诱发患者的内在求生意志，从而促进其情感觉醒，降低相关不良事件的发生概率[4]。传统的护理模式更多地是遵医嘱为患者提供基本的生活护理和用药护理，而未充分调动护士的主观能动性，导致护理流程拘于形式化，对治疗无法起到疗效叠加作用。鉴于此，有护理专家倡议从患者的意识觉醒层面着手，充分调动患者生理层次的感知觉器官，使外界的信号源得以转换成易于患者所接受的刺激信息，从神经中枢层面激发患者的情感意念，保证其“沉睡”的情感状况得以破译和解读[5]。该项新型护理策略的核心机制在于：临床上普遍认为脑组织损伤患者的神经元细胞具有较佳的可塑性，在其出现损伤后会表现出一系列的适应和变异进程，而借助呼唤式干预策略的有效推进，将达到功能重组的目的[6]。但由于呼唤式护理行为对护士的专业素养要求较高，且需要一定的人力物力支撑，在国内尚未推广。本研究拟设计随机对照研究，将呼唤式护理模式应用于颅脑损伤致昏迷患者，取得了良好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年9月～2015年8月南通大学附属医院（以下简称“我院”）收治的74例颅脑损伤致昏迷患者为研究对象，其中，男54例，女20例；年龄16～74岁，平均（43.9±7.2）岁。所有来院就诊患者均经CT检查，再结合症状体征，确诊为颅脑损伤致脑性昏迷。诊断标准参考文献[7]。纳入标准：患者不存在心脏、肝脏及肾脏等方面的实质性脏器疾病；无自身免疫系统性疾病；无自身溶凝血功能障碍；未有颅脑恶性肿瘤或良性肿瘤病史；患者家属了解本研究所有内容并在知情同意书上签字。本研究经我院伦理委员会审核通过。采用随机数字表法将纳入对象分为研究组和对照组，每组各37例。两组患者性别、年龄、主要症状体征、损伤类别及GCS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理模式，即护士根据医嘱为患者提供肠内营养支持；遵医嘱安置监护仪，并调整好呼吸机参数，使患者呼吸道能保持通畅；对患者的口腔开展每天2次的护理；监测患者的血生化指标；根据致病菌的药敏结果，对感染患者予以相应的抗生素治疗。待患者意识恢复、病情稳定后，指导其开展高压氧舱疗法。

1.2.2 研究组 在对照组基础引入基于呼唤式理念为导向的干预措施。①乐符律动疗法：询问患者的直系亲属，了解患者既往所喜爱的音乐类型。大体的音乐形式是以纯乐器演奏或者大自然中的生物鸣叫声作为备选乐曲，从中选择出与患者的性格特点以及兴趣爱好匹配度最佳的乐曲。以随身听的形式，将耳机置放于患者的双侧耳洞，以单曲循环播放的方式让患者倾听律动的乐符。每次倾听时间控制在15 min，1次/d。②亲属声音刺激疗法：护士要求平日与患者最为亲密的直系亲属（配偶、儿子、女儿）作为唤醒者，于每日上午9∶00，对患者开展唤醒干预。直系亲属将患者既往生活中最引以为傲的相关事件予以追忆性阐述，比如患者拿到第一份工资时的喜悦、面对第一个孩子时的欣喜、购买第一所住宅的激动……以让患者印象最为深刻的某件事情作为着手点，预先将要阐述的事件，以笔记的形式予以记录，再对着纸稿，一句一句地向患者念出，每念一句话的时候，停留2 s，从而使患者对外界的声频信息有一个缓冲点。家属的每次唤醒时间控制在20 min。在具体的唤醒行为中，家属始终需将患者看为正常人，在言语交流中保持良好的亲和度，尽可能地采用激励性的言语予以沟通，从而有利于家属将自己的正面情感融入声音信号中，传入患者的中枢神经系统。③皮肤性刺激：护士在清晨8∶00以及晚上10∶00对患者开展皮肤刺激性操作。将柔软的毛巾放入温水中，以适度的力气拧毛巾，且保留一定的水分。从患者的头部先进行擦拭，之后依次过渡到颈部、胸部、腹部、双上肢、手掌、双下肢以及脚掌。每个部位的擦拭时间控制在2 min。在擦拭过程中，始终需注意动作轻柔。④冷热感知疗法：护士用柔软的毛巾分别沾0℃冰水和40℃热水，分别在患者的手掌心部位予以刺激，每种刺激时间为2 min，两种温度刺激的间隔时间为10 min。⑤光线刺激疗法：护士于每日清晨8∶00开始，拉开窗帘，使室外的光线照入室内，1 h后拉起窗帘，再过1 h打开窗帘，重复操作，直至晚上6∶00。晚上8∶00护士将电脑桌放置于患者病床上，为患者安置好半坐位，用笔记本电脑播放视频，让患者观看，时间为1 h。

1.3 观察指标

①格拉斯哥昏迷评分（GCS）：用于评估患者的昏迷程度，总分为3～15分，分值大小与意识障碍严重程度呈负相关，即12～15分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，3～8分为重度意识障碍。②功能障碍评分（DRS）：共涉及6个维度，总分值为0～30分，其中，30分表明患者处于死亡状态，0分表明患者生理状态无异常。③脑电图（EEG）：患者行脑电图检查时，同步给予疼痛、声波及闭眼刺激，评分方法采用Grant二分类变量法，得分越高表明脑功能恢复越佳。④听觉脑干诱发电位（BAEP）：患者在行脑电图监测的同时，同步实施BAEP检查，即在前额中间发际处放置记录电极，在耳垂处放置参考电极，在鼻根处安置接地电极。首先给予0.1 ms波宽、70～80 dB强度及10 Hz频率的脉冲波，检测次数需重复2次。其中，绝对潜伏期以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波进行记录，峰间潜伏期以Ⅰ～Ⅲ，Ⅲ～Ⅴ进行记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后GCS、DRS及EEG评分比较

两组患者治疗前及治疗1周的GCS、DRS及EEG评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗2、3、4周，研究组GCS及EEG评分均高于对照组（P < 0.05），DRS评分低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后BAFP潜伏期比较

两组治疗前BAFP潜伏期差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗4周末，研究组BAFP绝对潜伏期及峰间潜伏期均短于对照组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

重度脑性昏迷是一类极为凶险的创伤性疾病，持续性意识障碍所引发的长时间昏迷，会导致机体出现一系列不良事件，这将会延长病情预后时间并加大致残率及致死率[8]。正是基于该病所呈现出的病情变化迅速、治疗难度大等特点，如何有效缩短患者昏迷时间是促进康复的首要举措[9]。当前，有越来越多的学者开始将关注点聚焦于脑性昏迷的干预策略，如何采取一种经济、有效、安全的方法，使患者在短时间内苏醒，并促进其神经功能及意识水平的恢复，成为国内外专家研究的焦点课题。传统的促进苏醒方案有高压氧疗法，虽然该方法能有效改善患者意识状态，但由于颅脑损伤通常伴随严重呼吸道感染及活动性出血等并发症，再加上氧疗时需多次改变或挪动患者体位，这在一定程度上使患者受到潜在性伤害，限制了高压氧疗在脑性昏迷早期的应用[10]。

本次研究结果显示：治疗2、3、4周末，研究组GCS及EEG评分均高于对照组（P < 0.05），DRS评分低于对照组（P < 0.05），这表明基于呼唤式理念为导向的干预策略能有效改善患者的意识水平，促进神经功能的良性转归。据文献报道，大脑细胞虽受到一定程度的损伤，若未完全处于凋亡状态，则仍可通过一系列外界的刺激性干预措施，促使其结构与功能的再塑性[11]。可借助神经传导通路的激活与构建，使机体的脑细胞突触产生新的联系，从而使神经功能得以好转。在本研究中，借助一系列外界的干预措施，即通过外界的声音、触觉、听觉以及光感等五官刺激信号的输入，能有效改善患者的意识状态。可能机制为五官刺激有效改善大脑网状结构及脑组织边缘系统，血流灌注量增加，提升了脑细胞的兴奋强度，进而起到代偿性修复或补充受损脑细胞功能的作用[12]。皮肤刺激疗法能有效促进脑干轴索系统的再修复，进而产生神经闭环，利于构建良好的大脑皮质功能。光线刺激疗法借助外界的光感效应，能提高脑细胞的生物电活性，并强化大脑皮质层的兴奋点，从而利于意识的苏醒[13]。乐符律动疗法则是充分利用了外界的声频信号源，音乐不仅能满足人们对美好事物的向往，同时亦能借助律动乐符的传递提高人们对音乐中所蕴含信息的感知度[14]。通过音乐的形式，将声频信号通过传入神经纤维传递至中枢神经系统，能有效激活大脑组织的上行系统，从而提高大脑皮质的兴奋度，使脑细胞自发地释放一定的脑电波，从而诱发机体的意识复苏[15]。另外，家属始终是患者最坚实的后盾，也是对患者日常最了解的人，借助双方之间良性的交互性言语交谈，与患者一同追忆让患者感触最深的某类生活事件，能有效提高大脑皮质的血液灌流量，从而改善脑细胞的血氧供给状况，利于轴突代偿形式的构建，促进脑细胞功能的恢复[16]。

本研究结果显示，研究组患者的BAFP绝对潜伏期及峰间潜伏期均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。因为借助律动性乐符以及家属言语刺激等外界听觉感官刺激，能使大脑网状系统中的迈内特细胞得以激活，从而促进大脑细胞合成以及释放一定量的乙酰胆碱，这有利于脑组织血供的保证，从而使局部脑细胞产生侧支循环代偿，利于神经细胞功能的改善，促进患者意识苏醒[17-19]。相关文献显示，声频的信号刺激，能激活患者沉睡的意识形态，进而解除其大脑皮质对躯体的抑制水平，从而使神经元细胞获得较佳的血氧供给力度[20]。

综上所述，对于颅脑损伤致昏迷患者，引入呼唤式护理干预策略，有助于促进患者的病情的正性转归，能改善其意识形态，促进苏醒。

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（收稿日期：2016-06-08 本文编辑：程 铭）