新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素Logistic回归分析

徐　南

(东南大学附属中大医院 儿科, 江苏 南京, 210009)



新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素Logistic回归分析

徐南

(东南大学附属中大医院 儿科, 江苏 南京, 210009)

摘要:目的探讨新生儿呼吸机相关性肺炎(NVAP)的影响因素、病原菌分布及耐药情况。方法选择行机械通气(MV)的250例患儿，按是否并发NVAP分为VAP组和非VAP组。回顾性分析NVAP的相关影响因素、病原菌特点、耐药情况。结果本组250例患儿VAP的发生率为58.4%。多因素Logistic回归分析显示，呼吸机使用时间及原发感染性疾病与VAP的发生呈正相关，而胎龄及肠道益生菌的使用与VAP的发生呈负相关。病原菌分布以革兰阴性菌为主，其中前3 位分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。结论危重新生儿的VAP发生率较高，其发生与多种因素密切相关。VAP主要致病菌为革兰阴性菌，且耐药率较高。

关键词:新生儿; 机械通气; 呼吸机相关性肺炎; 危险因素; 病原; 预防

随着新生儿转运体系的建立和完善，各种危重新生儿得以进入新生儿重症监护室(NICU)进行治疗。机械通气技术(MV)被越来越广泛地应用，但呼吸机相关性肺炎(VAP)也逐渐增多。VAP在医院内感染发病中排第2位，仅次于泌尿道感染，但却是重症监护病房医院感染中的第1位[1]，是机械通气失败的主要原因之一，其可导致机械通气患儿院内感染率及病死率增高，撤机时间延长和医疗费用增加。本研究探讨危重新生儿VAP的发生率、相关影响因素、病原学特点及预后，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月—2015年6月进入东南大学附属中大医院NICU治疗并进行机械通气患儿250例，MV治疗时间≥48 h且住院时间≥5 d，其中男171例(68.4%)，女79例(31.6%)；早产儿为140例(56.0%)，足月儿为110例(44.0%)；胎龄为26～42孕周，出生体质量为900～4 700 g, MV治疗时间为48～527 h; 原发性肺内疾病患儿为115例(46.0%)，包括新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、新生儿肺炎、气胸等；肺外疾病患儿为135例(54.0%)，包括单纯早产、窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、先天性心脏病、喂养不耐受等；感染性疾病患儿为88例(35.2%)，非感染性疾病患儿162例(64.8%)。按照是否并发VAP将其分为VAP组(n=146)和非VAP组(n=104)。2组患儿一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1新生儿呼吸机相关性肺炎的诊断标准：NVAP在中国尚未有非常确切的诊断标准，目前国内一般参照《实用新生儿学》[2]进行VAP诊断。本组NVAP的诊断参照美国疾病预防和控制中心(CDC)及国家医院安全监测网(NHSN)的诊断标准: ① 通气时间大于48 h; ② 气体交换恶化，需氧量增加; ③ 胸部X线片上新出现2处以上的浸润、实变、空洞或者肺膨出; ④ 体温不稳定、呼吸急促、出现咳嗽、哮鸣音、肺部分泌物增多、发生异常心率、异常白细胞数，以上临床表现至少出现3项[3]。

1.2.2病例纳入标准：①MV前肺部无感染或感染后细菌培养结果与前不同。②MV时间≥48 h。③MV治疗过程中发生VAP或MV过程中未放弃治疗或死亡。同时满足以上3项，则纳入统计。

1.2.3调查表设计：根据有关参考文献和临床经验推理，设计表格并记录姓名、住院号、入院年龄、性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、单胎或多胎、胎膜早破情况、羊水情况、Apgar评分、基础疾病、机械通气模式及使用时间、插管次数、是否使用肺表面活性物质、是否禁食、是否静脉营养、是否发生VAP、是否存活出院、住院后VAP诊断前是否存在3 d以上联合使用头孢和/或碳氢酶烯类抗生素、镇静剂、肠道益生菌、静脉丙种球蛋白。所用头孢抗生素有头孢呋辛、头孢替安、头孢曲松、头孢哌酮，所用碳氢酶烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南。

2结果

本组患儿男171例，女79例，VAP患儿146例，呼吸机相关性肺炎的发病率58.4%。单因素分析显示，胎龄、出生体质量、生产方式、基础性疾病、呼吸机使用时间、再次插管、联合使用抗生素、静脉营养、肺表面活性物质及益生菌的使用与VAP的发生相关，见表1。对有显著差异的临床相关因素做进一步的Logistic回归分析发现，MV使用时间及原发感染性疾病与VAP的发生呈正相关，胎龄及肠道益生菌的使用与VAP的发生呈负相关，见表2。

VAP组患儿下呼吸道分泌物及气管导管末端细菌培养中，共分离出病原菌株144株。其中19例患儿分离出2种细菌，3例患儿培养出3种细菌，多重菌感染率为15%。病原菌分布以革兰阴性菌为主，占78.4%(113/144)，其中前5位分别为鲍曼不动杆菌36.1%(52/144)、铜绿假单胞菌12.5%(18/144)、肺炎克雷伯杆菌9.7%(14/144)、嗜麦芽寡养单胞菌8.3%(12/144)、草绿色链球菌6.25%(9/144)。VAP组患儿均对青霉素耐药(100.0%)，革兰阴性菌对临床常用药物如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢曲松钠等耐药率较高，而对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率方面，除鲍氏不动杆菌外较敏感，革兰阳性菌对青霉素及碳青霉烯类均广泛耐药，对万古霉素、利奈唑胺敏感性高，屎肠球菌、粪肠球菌仅对万古霉素、替考拉宁及利奈唑烷敏感。见表3。

3讨论

近年来VAP的发生率居高不下，国外报道VAP发病率7～28%[4]。Cernada等[5]研究发现，目前NVAP病死率为35%。国内VAP的发病率达30～65%[6-8]。本研究结果显示，NVAP发生率为58.4%，与国内文献报道结果一致，但远高于国外水平，这与医护人员对该病认识不够、缺乏防护意识有关。

本科自2003年开展新生儿转运以来，从周边省市收治了大量危重新生儿。本研究对可能改变VAP发生率的近20项相关因素进行分析，发现VAP的发生是患儿本身的内环境因素及外部医疗行为、医疗环境综合作用的结果。内环境因素的多因素分析结果显示，胎龄及自身原发感染性疾病与VAP发生呈正相关，胎龄越低发生VAP的可能性越大，而出生体质量这一因素被排除在外，考虑可能是本NICU收治的出生体质量较大的患儿中，自身原发感染性疾病比重较大，而后者在影响VAP发生中所占权重较大，从而抵消了出生体质量这一因素。另外，较多低出生体质量儿并非早产儿，该类患儿较同体质量水平的早产儿相比，肺部成熟度、免疫功能等均有所改善，因此本研究只有胎龄出现在Logistic方程中。这与Tan等[9]的Meta分析结果一致，患儿在NICU停留时间越长，免疫力越低，越容易受到细菌的入侵。Patria等[10]研究发现，发生VAP患儿中有6.6%为长时间NICU住院患儿，低胎龄患儿一般住院时间较长，而NICU中环境复杂，多重感染机会增加。因此，若患儿病情好转或稳定后，可考虑转入普通病房或尽早实施袋鼠疗法。

除外患儿自身因素，与VAP发生相关的外部因素包括MV使用时间、再次插管、吸痰等各种侵入性治疗和操作及抗生素的使用等。Klapdor[11]报道，机械通气时间每延长10 d，VAP的发生率将增加2.3%。本研究中，Logistic回归分析显示，呼吸机使用时间为VAP的危险因素，而肠道益生菌的使用为VAP的保护因素。作者认为，可以通过积极治疗原发病、加强呼吸道及手卫生管理来减少机械通气时间，加强对机械通气患儿气管导管的保护来减少重复插管的概率，有利于保持呼吸道黏膜正常功能，避免细菌形成生物膜而对下呼吸道形成持续感染[12]。同时，严格掌握抗生素使用指征，加强支持治疗，针对患儿个体差异采取相应的护理措施，可有效减少VAP的发生。

国外有研究者[13]发现新生儿VAP可分离出多种病原，其中最常见的病原是革兰阴性菌。国内病原微生物调查[14]显示，在NICU中VAP感染也以革兰阴性杆菌为主，可达92.6%。本研究中，病原菌分布前5位分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌和草绿色链球菌，革兰阴性菌占绝对优势。对于新生儿VAP抗生素的选择，目前尚没有明确的方案。MacVane等[15]认为，对于怀疑VAP的患儿，早期经验性选择抗生素时应根据患儿病情联合使用，后期得到细菌学培养及药敏试验结果后，及时停用或调整抗生素。本研究也提示，早期、联合使用抗生素可以降低VAP的发生率，不合理使用抗生素也是导致细菌耐药的重要原因。

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Logistic regression analysis in high risk factors of neonatal ventilator-associated pneumonia

XU Nan

(ZhongdaHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210009)

KEYWORDS:neonates; mechanical ventilation; ventilator-associated pneumonia; risk factors; pathogen; prevention

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the risk factors, pathogenic bacteria distribution and drug sensitivity of neonatal ventilator-associated pneumonia (NVAP). MethodsA total of 250 children with mechanical ventilation (MV) were selected and divided into VAP group and non-VAP group according to condition of NVAP. The independent risk factors, pathogenic bacteria distribution and drug sensitivity were retrospectively analyzed. ResultsThe incidence rate of VAP was 58.4% in 250 children. Multi-factor Logistic regression analysis showed that the duration of mechanical ventilation and primary infectious disease were positively correlated with VAP, and the gestational age and use of probiotics were negatively correlated with VAP. The pathogens were mainly gram-negative bacteria, among which the first three pathogens were bauman acinetobacter, pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumoniae. ConclusionThe incidence rate of VAP is high in critical neonates. Incidence of VAP is associated with many factors. The main pathogen for VAP is gram-negative bacteria, and its multi-drug resistance is severe.

收稿日期:2015-12-16

中图分类号:R 722.13

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-087-04

DOI:10.7619/jcmp.201611025