加强住院患者知情权管理的做法

张新国，徐茂云

加强住院患者知情权管理的做法

张新国，徐茂云

医院管理；知情权；沟通

患者知情权是指患者在选择和接受诊断与治疗过程中有权获得必要信息的权利［1］。我国在《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师法》《医疗事故处理条例》以及《侵权责任法》等法律法规中，对患者知情权都做出了相关规定，使患者的知情权有了法律的保障。随着社会的发展和人们知识水平的提高，患者的法律意识不断地增强，知情权现已成为医患关系中最受关注的重要权利之一。据有关资料统计，在80%以上的医疗事故纠纷案件中，患者均认为医方未尽到“告知”的义务，侵犯了患者的知情权［2］。为充分维护患者知情权，提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，笔者所在医院进行了积极实践，现总结如下。

1 维护患者知情权的主要做法

1.1 规范告知内容 要真正维护患者知情权，医师必须尽到充分的告知义务。为防止医师在诊疗工作中遗漏，医院专门对告知内容进行了规范，主要分为以下三个方面。（1）病情评估的告知。患者入院后，经治医师经过检诊，对患者病情做出初步判断，由主治医师在首次查房时，对患者的诊断、病情严重程度、拟采取的检查治疗措施以及预后的初步判断等，向患者或其家属进行口头告知。（2）诊疗措施的告知。告知的内容主要分为5类。第一类为各类手术、麻醉、输注血液（血液制品）等。第二类为特殊检查、治疗措施。对患者实施的放疗、化疗、抗结核治疗以及有创检查、治疗等。第三类是对患者进行实验性治疗以及医院开展的新业务新技术。第四类为贵重的诊疗项目，主要是指医疗保险的目录外用药、检查，以及需要患者自付或支付较多费用的项目。第五类为住院费用，主要是指患者住院期间每天的医疗费用消耗明细。（3）患者病情危重或出现重大病情变化，或患者要求终止治疗、出院、转院的医疗风险告知。

1.2 规范知情权主体 在 《医疗事故处理条例》和《执业医师法》等法律法规中，知情权主体的规定不是非常明确，给医务人员执行带来不便。医院在调查中发现，医务人员在履行告知义务时，有的与患者本人签字，有的与患者近亲属签字；有的患者为完全民事行为能力人，但在患者没有授权委托的情况下，医师谈话签字的对象却为其近亲属；有的患者一次住院，授权多人代为行使权利。说明医师选择谈话签字的对象随意性比较大，法律意识不够强，管理不够规范。为此，医院专门下发文件明确了知情权的主体，规定医师在履行告知义务时，首先选择患者本人。在患者病情危重、不宜向患者说明病情等特殊情况下，要按照配偶、父母、成年子女、其他近亲属、患者所在单位、居委会、村委会指定人员的顺序进行告知。患者委托他人行使权利时，要填写授权委托书，且只能委托1人。

1.3 规范告知方式 患者知情权涉及诊疗全过程，需要医务人员告知的内容较多，告知内容有的需要患者签字并在病历中归档，有的则只需要口头告知。医院根据告知内容的不同，将告知方式分为口头告知和书面告知两类，分别列出具体项目供医务人员执行。其中各类手术、麻醉以及输血（血液制品）在谈话完成后，需要患者签署具体意见并签名，其余书面告知项目只需要患者签名。由于患者病情涉及个人隐私，在医师办公室谈话，容易受外部因素干扰，影响谈话效果，也容易造成隐私的泄露。为此，医院在各个病区均设立了医患沟通室，还针对部分手术等诊疗措施，制作了浅显易懂的谈话图谱，用直观醒目的图例强化患者对谈话内容的理解，增进了医患沟通的效果。

1.4 规范同意书的内容 过去，笔者所在医院在同意书的使用上不够统一，有的科室使用医院印发的同意书，有的科室使用自制的同意书。在内容、格式上五花八门，有的名称不规范如手术协议书等；有的内容不全面，如无替代方案、无患者意见、无手术医师签名等。该院以国家卫生部下发的《病历书写基本规范》为依据，参照《侵权责任法》等法律法规要求，组织专家对同意书中替代方案、医疗风险、并发症以及患者意见的表述等进行了规范，并统一制定印发了各类知情同意书模板。科室针对自身专业特点需要使用个性化的同意书的，必须在内容、项目齐全的基础上，由质量管理科审核批准后方可使用，其他未经审核批准的各类同意书一律停止使用。从而，保证了医院各类知情同意书内容、格式的规范统一。

1.5 规范知情权监督管理 医院对医师告知的内容、方式、程序等进行了规范，但如果缺乏有效的监督管理，再健全的规章制度也难以得到很好的执行。为此，医院加强了知情权的监督管理。（1）开展经常性教育。军队医院人员流动性大，每年都有大量实习生、进修生、研究生以及新入院工作人员，医院把维护患者知情权以及医患沟通技巧作为岗前培训的重要内容，加大教育力度。同时，还结合医疗质量检查中发现的问题，定期对各级医师不定期地开展个体化教育。（2）加强监督检查。医院把维护患者知情权作为医疗质量考核的重要内容之一，纳入奖惩管理，尤其是对于须书面告知的诊疗项目，病历中缺少知情同意书或知情同意书无患者签字均列为严重质量缺陷，加大惩处力度，从而不断强化医师尊重患者知情权、履行告知义务的自觉性。（3）注重患者认知情况调查。为了解医患沟通效果，医院采取多种方式调查患者对诊疗措施的认知情况。职能部门利用业务查房、环节质量检查等时机，深入到病房征求患者意见，了解患者对医务人员告知内容的掌握情况。积极开展对出院患者的手术认知［3］、满意度等各类专项调查，根据患者的反馈，及时发现和分析问题，查找薄弱环节，制定针对性改进措施，不断提高医患沟通效果。

2 体会

2.1 患者知情权得到了有效维护 在传统医学模式下，由于医患双方自身的医学知识水平存在明显差异，医师在诊疗活动中往往占据主动地位，而患者则处于被动的弱势接受地位，部分医务人员对患者“知情权”没有给予足够重视，很多患者知情权得不到维护。随着社会法制的健全和人民群众权利意识的增强，患者的权利得到更多的关注和重视并得到了法律的保护，使患者在医患关系中的地位得以提高，告知义务成为医师的法定义务［4］。为顺应医患关系和谐的发展需要，笔者所在医院通过对告知内容、告知方式、知情权主体的规范以及严格的考核管理，各级医务人员对患者知情权的法律属性有了充分的认识，按照规定程序和内容履行告知义务的自觉性不断增强，保证了告知内容的全面性、有效性和科学性，患者知情权真正得到了维护。

2.2 医患关系更加和谐 患者从入院到出院整个诊疗过程，无论是病情的评估、诊疗措施的实施、诊疗费用的花费等所有内容，医务人员都要同患者进行有效沟通，充分尊重患者的知情权，让患者清楚透彻地了解有关疾病与治疗的真实信息，增强患者对疾病的认识，患者共同参与诊治过程的主动性得到提高，医患关系模式也由单一的主被动关系转变为共同参与性的新型医患关系模式，解除了患者对医院及医务人员的某些误解和偏见，增进对医院的理解和支持，从而构建了良好的医患关系，减少医疗争议的发生，使医院处于一个和谐的工作环境中，医务人员情绪稳定，积极性高，可安心为患者提供更优质的服务，促进了医院的健康发展。

3 医疗行为规范有序

通过对患者知情权的规范化管理，医师的诊疗行为，尤其是在贵重药品、耗材、检查项目的使用方面，都需要向患者做出详细的说明解释，医疗费用公开透明，医师实施诊疗项目随意性大、开大处方、开搭车药的现象明显减少，过度医疗的行为得到很好的遏制，住院患者的人均费用明显降低。随着法律意识的提高，医师的医疗行为更加严谨细致和科学规范，促进了技术水平的提高。知情同意书是医师落实谈话签字制度、履行病情告知义务的记录性文件，是住院病历的重要组成部分，具有法律特性，在医疗活动中发挥着重要的作用，但部分医护人员持有知情同意书填写的好坏、甚至不填都不重要的错误认识。医院通过加强对患者知情权的管理，纠正了医务人员思想认识上的偏差，规范了病历书写行为，医院的病历质量得到不断提高。

［1］彭 君.疾病患者知情权的法律分析［J］.南昌大学学报，2009，40（3）：66-71.

［2］秦艳艳.我国对患者知情权的法律保护及其完善［J］.科技信息，2008（32）：296-297.

［3］徐茂云，魏 巍，崔晓宁.住院患者对手术认知的调查分析［J］.中华医院管理杂志，2012，28（4）：271-273.

［4］杨春志.医师告知义务标准研究［J］.福建医学大学学报：社会科学版，2011，12（3）：18-20.

［5］余红星，李 斌，钱 博.《侵权责任法》医疗知情同意实践问题研究［J］.中国卫生质量管理，2010，17（6）：76-78.

［2016－05－21收稿，2016－06－18修回］ ［本文编辑：刘立平］

R197.32

C

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.044

250031山东济南，济南军区总医院（张新国，徐茂云）