原发性肺黏液腺癌1例

董乔菁, 左志通, 陈宝华

(南通大学第三附属医院 呼吸科, 江苏 无锡, 214041)



原发性肺黏液腺癌1例

董乔菁, 左志通, 陈宝华

(南通大学第三附属医院 呼吸科, 江苏 无锡, 214041)

原发性肺黏液腺癌; 恶性肿瘤; 病理

1 临床资料

患者，男，62岁，无烟酒嗜好。因“反复咳嗽、咳痰3年”于2014年10月入院。患者3年前始渐起咳嗽，少许白色泡沫痰，胸部CT示左下肺少许炎症，经抗感染治疗好转。后咳嗽渐加重，痰液白黏，渐至大量白色黏液痰，渐出现胸闷、气急。病程中患者无畏寒、发热、胸痛、咯血、盗汗等。入院体检听诊左下肺少许湿啰音。查血示WBC: 9.2×109/L; N: 80.8%; CA19-9: 53.69 U/mL; Crfra21-1: 4.63 ng/mL。胸部CT: 左下肺实变。患者于2008年1月行“右半结肠切除术”，术后病理示“横结肠肝曲隆起型腺癌、Ⅱ级”。术后予奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶(mFOLFOX6)行6次化疗(末次时间: 2008年8月)。2012年复查肠镜：慢性结肠炎。本次入院气管镜刷检未见抗酸杆菌、霉菌、恶性细胞，墨汁染色未找到新型隐球菌。灌洗培养无致病菌。行CT引导下肺穿刺活检，刷片查见重度核异质细胞；病理：(左下肺)见异型黏液细胞，倾向黏液腺癌。免疫组化(HI14-16281): CDX2(-), CEA(-), CK20(-), CK7(+), Ki-67(个别+), TTF-1(-)。符合黏液腺癌，肺来源。经复旦大学附属肿瘤医院肿瘤科及病理科各2位专家会诊确诊。患者于2014年11月4日行全身化疗(紫杉醇酯质体180 mg第1天+卡铂300 mg 第2天)，后患者拒绝化疗，自服埃克替尼分子靶向治疗, 2015年2月14日患者胸腹CT平扫发现胸腔、纵膈淋巴结、两肺等多发转移灶，经积极救治，效不佳，于2015年3月3日死亡。

2 讨 论

原发性肺黏液腺癌(PPMA)是少见的肺部原发恶性肿瘤，属于肺腺癌中发病率较低的一种亚型，仅占肺腺癌的0.14%～0.25%。WHO(2004)肺肿瘤分类中将PPMA列入肺腺癌类型中的伴黏液产生的实性腺癌，称黏液性(胶样)腺癌。2011年2月国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会联合发表肺腺癌的新分类中，黏液腺癌归类于其他各种类型癌中，可见对于PPMA的理解与认识仍具有许多挑战[1]。

据目前报道的PPMA病例, PPMA好发于成人男性，周围型多见，本例亦为周围型。临床症状无特异性，主要包括咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气短等，白黏痰液为多，可有痰血、发热、胸痛等，也可无明显临床症状，可合并胸腔积液，长期反复咳白黏痰可能是PPMA的主要临床症状，血常规、肿瘤标志物等多无明显异常[2]。

PPMA影像学改变与其他类型肺腺癌相比亦无特异性，可表现为圆形、类圆形致密影，或斑片状致密影或空洞。典型的孤立型黏液腺癌CT表现为实性或部分实性结节，少见为纯磨玻璃密度影。病灶呈囊实性肿块，以囊性成分为主，与癌组织分泌大量的黏液相互融合后形成的黏液囊有关，若与支气管相通就可形成气-液囊肿。囊性成分无强化，实性部分为癌组织, CT增强呈轻度强化，病灶周围伴有多发类圆形卫星样小空泡征。可伴有条索状钙化，少见胸膜凹陷征及血管聚集征[3]。PPMA与其他周围型肺癌同样有分叶和棘状突起，且更易出现假空洞征或空泡征。

PPMA形态学表现为分化好的黏液性上皮性病灶，上皮细胞立方或柱状，核位于基底部，胞质透亮呈分泌状态，亦可增生呈2～3层，中度异型，部分核大深染，核分裂象罕见，肉眼见肿瘤组织灰白色或黄褐色、湿润及半透明似胶冻状，边界不清，可见大小不等的肺泡腔隙，充满胶冻样黏液，因此得名“黏液腺癌”。镜下见肺泡扩张充满黏液，黏液物质浸润肺组织周围，细胞核被挤压到细胞的一侧呈新月形，肺泡腔内可见大量黏液，癌细胞产生的细胞外黏液在细胞外形成大小不等的“黏液池”，可见成堆或散在的癌细胞漂浮在黏液糊中，癌细胞有异型性，可见核分裂象，偶见柱状黏液上皮细胞被覆于增厚的肺泡壁上。冰冻切片与乳腺黏液腺癌相似，且上皮细胞异型性有时不明显，易误诊[4-5]。病理是诊断PPMA的金标准。

PPMA常常需要与转移性结肠腺癌进行鉴别。对于大部分肺腺癌，特别是具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Caiar细胞特征的腺癌，利用肺腺癌特异性的标志物如TTF-1、CK7及Napsin A, 以及肠癌特异性的标志物如CDX2、CK20等易于与转移性结直肠癌鉴别诊断。但是，对于产生细胞内/外黏液，组织学类型包括黏液腺癌、胶样腺癌、肠型腺癌以及部分腺泡/筛状为主型肺腺癌，可表达肠型标志物CDX2、CK20。从而使包括PPMA在内的这些类型肺腺癌与肺内转移性结直肠癌的鉴别诊断具有挑战性。以下表现支持泌黏液性肺腺癌的诊断: ① 临床以肺癌为首发症状，无结直肠癌病史及相关临床表现；② 内镜和影像学检查排除结直肠癌；③ 组织学除了“肠型”腺癌的特征外，还具有典型“肺型”腺癌的成分如贴壁生长、乳头或腺泡成分; ④ 表达“肺型”标记如CK7、TTF-1及Napsin A等[6-7]。本例患者虽然原有结肠腺癌，免疫组化并未表现“肠型”腺癌的特征, CDX2及CK20均阴性，而“肺型”标记CK7(+)，TTF-1(-)，Ki-67(个别+)。经多位专家综合会诊，最终确诊PPMA。

PPMA现有的治疗手段与肺腺癌相同，主要包括手术切除、化疗、放疗等，手术切除被认为是治愈PPMA的惟一方式，标准手术方式是肺叶切除术+系统性纵膈淋巴结清扫术, VATS下肺叶切除术也可作为早期PPMA的选择之一。化疗是另一种重要治疗手段，目前尚没有专门针对PPMA的标准化疗方案，一般认为与肺腺癌相同，常用以铂类药物为基础的联合化疗方案，如TP、GP等。关于靶向治疗问题，有研究者[8]发现, 75例黏液腺癌肺组织中，ALK基因重排阳性率为34.2%, KRAS突变率23.3%, 以下叶肿瘤更常见。而无1例患者表现为共存的ALK重排和EGFR突变，仅在1例中检测到KRAS和EGFR共存突变。

PPMA分化程度高，恶性度低，预后好于一般肺腺癌及胃肠道黏液腺癌，然而它易远处转移，晚期预后差。肿瘤体积大、晚期、淋巴结转移与预后不良相关，而KRAS突变是独立预后因素。ALK重排、KRAS和EGFR突变有助于诊断、治疗结果和预后的预测。

综上所述, PPMA较罕见，好发于中老年男性，表现隐匿，症状无特异性，易误诊，是一种分化良好的肿瘤，其临床表现无特异性且常与影像学表现不相符。影像学及病理表现有一定特异性，免疫组化可表达“肠型”标志物CDX2、CK20等，确诊依靠病理学，治疗同肺腺癌,VATS是首选术式，早期手术预后好，晚期易远处转移，预后差。

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2016-06-20

左志通, E-mail: zzt555@163.com

R 734.2

A

1672-2353(2016)23-206-02

10.7619/jcmp.201623082