PFNA治疗老年股骨转子间骨折时螺旋刀片不同放置位置对临床疗效的影响

朱玉华

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213000)



PFNA治疗老年股骨转子间骨折时螺旋刀片不同放置位置对临床疗效的影响

朱玉华

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213000)

老年股骨转子间骨折; 股骨近端防旋髓内钉固定治疗; 螺旋刀片

目前，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定治疗是处理老年股骨转子间骨折的有效手段，具有固定效果好、创伤相对较小、临床并发症率低以及手术操作简便易行等优点。研究[1-2]发现，在PFNA治疗股骨转子间骨折病例中，仍然有一部分患者手术之后出现螺旋刀片切出股骨头或沿钉道退出的现象，从而导致内固定治疗失败。近年来临床运用最多的是I/C与C/C这两种螺旋刀片放置。I/C是螺旋刀片在正位则位于患者股骨头下1/3的位置、在侧位在患者股骨头的中心, C/C是X线透视下螺旋刀片正位与侧位都在患者股骨头中心的位置。作者对40例临床老年股骨转子间骨折不同螺旋刀片置入位置进行了对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2015年12月本院行PFNA治疗的老年股骨转子间骨折患者为研究对象。入组标准: ① 年龄在45岁以上; ② 新鲜的单侧闭合性股骨转子间骨折; ③ 行PFNA治疗，并且手术以后X线检查显示, I/C或者C/C符合临床标准。排除标准：术后随访时间少于3个月者；术后因各种原因而不能进行相关功能测评者。最终有40例患者入组，分为I/C组和C/C组。

I/C组共21例，男8例，女13例；年龄53～86岁，平均(72.6±4.5)岁；骨折AO分型中, A1型患者10例, A2型患者9例, A3型患者2例，其中还伴有其他部位骨折者3例；摔倒致伤患者18例，交通事故致伤患者2例，高空坠落致伤患者1例；手术前伴有原发性高血压者6例，伴糖尿病者3例，伴卒中后偏瘫者2例，其中合并一种内科病患者有7例，合并二种及以上疾病者4例；创伤至开始手术的时间在2～15 d, 平均(6.2±3.8)d。C/C组共19例，男7例，女12例；年龄50～85岁，平均(73.9±5.1)岁；骨折AO分型中, A1型患者9例, A2型患者9例, A3型患者1例，其中还伴有其他部位骨折者2例；摔倒致伤患者17例，交通事故致伤患者1例，高空坠落致伤患者1例；手术前伴有原发性高血压者6例，伴糖尿病者2例，伴卒中后偏瘫者1例，其中合并一种内科病患者有5例，合并二种及以上疾病者4例；创伤至开始手术的时间在2～17 d, 平均(7.1±3.2)d。2组患者在年龄、性别比、致伤原因、合并伤或内科疾病等方面比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：2组患者体位均为仰卧位，并处于持续牵引状态，在透视下进修闭合复位，置入内固定材料，若骨折闭合复位效果欠佳，则在患者大转子外侧选取小切口，主要针对难复性的骨块材料。在大转子的顶端上5～10 mm处切开一长约50 mm的水平切口，钝性分离臀中肌。钉植入点位于大转子顶点或者稍向外偏，在骨近端扩髓后放入PFNA的主钉，在瞄准器引导下，导针进入患者股骨颈的位置，在透视正位导针需处于股骨颈中心位置或稍偏下，在侧位则处于患者股骨颈的中心位置，尖端与股骨头关节软骨下的距离控制在5 mm以下，测试深度，股骨外侧皮质切开口进入螺旋刀片，同时立即销紧，放入固定远端螺钉并固定。

1.2.2 手术后训练：在手术后的第1天，就需要指导患者进行股四头肌静力性收缩训练，与关节屈伸活动(非下肢负重情况下)，在手术后3周，需要评估骨折的类型与骨折愈合的情况，再进行针对性指导训练(轻度负重情况下)，循序渐进过渡至完全负重训练。

1.3 疗效评估

2组患者术后均进行跟踪随访以及定期复诊，期间评估以下指标: ① 手术之后每隔1个月复查1次患者骨盆的正位片与髋关节侧位片，并依照患侧肢体的标准正侧位片，测量、计算螺旋刀片尖顶距离(TAD)。② 采用Garden对位指数评估骨折得复位质量，质量等级分为优秀、良好、尚可、较差。③ 骨愈合标准。临床愈合标准：局部没有疼痛、叩击有疼痛。影像学愈合标准：超过患者骨折断端的骨痂需要达到骨折端的50%。骨愈合时间为同时符合临床愈合标准与影像学愈合标准的时间。④ 最后一次随访时，运用Harris评分进行患测髋关节功能评估。

2 结 果

2组患者手术后均未出现刀片退出、切出以及伤口感染等相关并发症。I/C组中有1例患者手术后1 d出现肺部感染, 1例患者在手术后2 d发生下肢深静脉血栓, 1例患者术后3 d发生肺栓塞，经治疗后痊愈出院; C/C组中有1例患者在手术后8 d出现肺部感染, 1例患者手术后15 d发生肺栓塞，经治疗后痊愈出院。I/C组TAD为(24.98±3.50) mm, 完全负重时间为(9.31±1.34)周，骨愈合时间为(17.19±2.41)周; C/C组TAD为(21.15±3.21) mm, 完全负重时间为(9.42±1.49)周，骨愈合时间为(17.76±2.28)周。2组TAD、骨愈合时间比较有显著差异(P<0.05)。I/C组骨愈合质量为优秀者16例，良好4例，尚可1例，较差0例; C/C组为优秀13例，良好4例，尚可2例，较差0例。2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2组术后并发症比较无显著差异(P>0.05); 术后2组患者均跟踪随访6～15个月, I/C组患者随访时间为(10.3±4.6)个月, C/C组患者随访时间为(11.5±5.2)个月，2组随访时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。I/C组患者最后一次随访时髋关节功能恢复疗效为优者21例，良好13例，尚可1例，差0例, Harris总评分为(89.51±4.65)分; C/C组为优者10例，良好7例，尚可2例，差0例, Harris评分为(89.24±4.57)分。2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

有研究[3]指出，与传统的动力髋螺钉、微创内固定钢板、股骨近端锁定钢板等其他内固定材料对比, PFNA的优势明显，其操作简单、创伤出血小、固定可靠，并发症少。但在实际应用中，少部分患者在术后出现内固定失败的情况，包括螺旋刀片切出股骨头、沿钉道退出等情况，一个重要原因就是与螺旋刀片进入位置有关。骨折内固定术就是为了使患者骨折部位可以获得解剖复位，从而尽快恢复肢体活动，减少因制动导致的一系列并发症。而骨折端的稳定固定是这些基础。有文献[4]指出一些左右骨折内固定强度的因子，包括骨质量、骨折块形状大小、复位、内固定选材及放入的位置，其中内固定材料放入的位置取决于医生。

螺旋刀片最恰当的放置位置当前仍然存在分歧，通过文献检索，有研究报道了动力髋螺钉对于股骨头的正确放置位置，随之产生了TAD的概念(在正、侧位X线片上分别测量股骨头顶点至拉力螺钉尖端的间距)，并对放大率后两数值之和进行适当修正。Baumgaertner等[5]发现当TAD超过2.5 cm时，患者的髋内翻的发生概率就会明显提高。有文献[6]指出，髓内钉在使用过程中, TAD也是有效预防髓内钉穿出和复位丢失的重要参考数据。然而，有文献[7]也提出了相左的观点，认为TAD大于2.5 cm不能作为螺钉切出的一个精确预判指标，内固定材料切出和TAD不存在明显的关联性。一些研究也发现TAD如果偏小，反而会提高螺旋刀片切出的概率[8]。与经典的拉力螺钉对照，螺旋刀片具备二大特征：独特的植入途径，特有几何结构，拉力螺钉置人深度与强度成正比，而螺旋刀片一般放置在松质骨内，以提高骨质填压的效力；与此相反，在近股骨头皮质处的骨质密度较高，加固效果未必提升。所以，鉴于良好的骨折复位与螺旋刀片在股骨头的位置, TAD的大小与内固定失效未必显著关联。本研究结果显示, I/C组患者TAD显著大于C/C组(P<0.05), 2组患者在骨愈合时间、愈合质量以及髋关节恢复疗效等方面比较均无显著差异(P>0.05)。

因大多数股骨转子间骨折患者属于老年人群，伴有一定程度的骨质疏松，所以PFNA螺旋刀片选择置入股骨头颈部骨质量最好的部位非常关键。股骨头颈内部骨质量并非均匀分布，解剖显示，骨小梁的方向和骨骼的应力线高度相同，偏厚的骨小梁起自股骨距，同时上行至股骨头的承重部位，较薄的骨小梁起自股骨头凹区下方，经股骨头颈的上部，至转子部位，至外侧的骨皮质。所以，临床一般使用两种植入位置：一是在X线透视下，螺旋刀片在正位与侧位在股骨头的中心(C/C), 二是螺旋刀片在正位处于股骨头下1/3的位置、同时侧位在股骨头的中心(I/C)。何种方式最好，目前尚无定论。文献[9]报道，有针对8对成人尸体股骨标本生物力学研究发现, I/C组在角移位及旋转移位方面的获得强度要高于C/C组，更加稳固，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究对于C/C与I/C两种安置位置进行临床分析发现, C/C组和I/C组患者在术后完全负重时间、骨折的愈合时间和末次随访时髋关节Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 2组均未出现螺旋刀片切出或退出等手术并发症，临床疗效无显著差异。

[1] 袁晓明, 姚琦, 倪杰, 等. 股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析[J]. 中华医学杂志, 2014, 94(11): 836-839.

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2016-09-26

R 683

A

1672-2353(2016)23-097-02

10.7619/jcmp.201623030