基于Ryan指数诊断的咽喉反流引起的儿童慢性咳嗽1例

金鑫玲, 施 科, 陈小桥, 曾昭成

(解放军第101医院 儿科, 江苏 无锡, 214000)



基于Ryan指数诊断的咽喉反流引起的儿童慢性咳嗽1例

金鑫玲, 施 科, 陈小桥, 曾昭成

(解放军第101医院 儿科, 江苏 无锡, 214000)

咽喉反流; Ryan指数; 慢性咳嗽; 儿童

慢性咳嗽通常指4周以上持续或反复的咳嗽，是儿科门诊的常见疾病。儿童慢性咳嗽的病情轻重不一，病因复杂多样。咽喉反流(LPR)是指胃内酸性H离子和胃蛋白酶原经食管到达咽、喉、鼻、中耳、气管、支气管所引起的临床症候群的总称。LPR其症状复杂多样，检查手段有限，临床上容易误诊、漏诊。口咽部24 h的pH监测的探头被认为在诊断LPR方面有较好诊断价值，其主要基于Ryan指数的咽喉部pH值检测，在诊断LPR方面已成为美国诊断LPR的金标准[1]。作者报道1例基于Ryan指数诊断的由LPR引起的慢性咳嗽患儿。

1 临床资料

患儿，男，5岁，因反复咳嗽2年余，加重3 d就诊，咳嗽有痰，痰不多，病初有发热。诊断为“上呼吸道感染”，给予氨溴特罗口服液、蒲地兰口服液等口服后有所好转。此后多次因咳嗽在本科就诊，几乎每月均有咳嗽发作，每次持续数周不等，咳嗽表现为清嗓样咳嗽，并且白天咳嗽较重，入睡后减轻，每次咳嗽发作无明显发热，患儿有时咽喉部有异物感，伴有嗅鼻子等动作，每次咳嗽发作精神可，饮食可，体质量无明显减轻。查体可见咽部稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，咽后壁淋巴滤泡增生，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心腹查体无明显阳性体征。曾在本科多次诊断为“呼吸道感染、感染后咳嗽”，给予“头孢克洛、氨溴特罗”等口服及雾化吸入可稍有缓解，但咳嗽仍反复发生。1年前，患儿在本院行鼻窦CT, 提示有“鼻窦炎”，曾给予“孟鲁斯特钠、阿奇霉素”口服，鼻用激素抗炎治疗，并给予鼻腔冲洗对症处理。咳嗽有所好转，但仍有反复。考虑是否存在咳嗽变异型哮喘(CVA), 给予吸入用布地奈德混悬液及丙酸氟替卡松气雾剂吸入治疗4个月。患儿咳嗽好转后仍有反复。半年前，患儿于本科行NO呼气试验检测、体外过敏源检测等均未见明显异常。

患儿咳嗽的同时伴有清桑、声音嘶哑等情况，这让作者联想到是否存在反流问题。2002年, Belafsky等[2]提出了RSI指数来评估患儿是否存在咽喉反流的症状，认为RSI>13为临床上存在异常。作者在治疗前给患儿做了评估，患儿RSI指数为21分。为进一步明确诊断，再次建议患儿查咽喉部pH值，结果显示患儿咽喉部pH值明显异常, Ryan指数达79.92(正常值<9.41)。作者诊断为咽喉反流病。治疗上建议患儿改变生活方式和口服药物治疗。改变生活方式方面，建议患儿睡眠时提高头部位置，少吃热量高的饮食，入睡前3 h避免进食等。药物治疗方面建议患儿口服质子泵抑制剂，质子泵抑制剂主要给予奥美拉唑口服，0.4 mg/kg, 1次/d。治疗4周后患儿症状明显缓解，再次评估患儿症状, RSI指数明显下降，为10分。

2 讨 论

多国儿童慢性咳嗽诊断指南建议的诊断流程，强调进行病因分析时遵从简单到复杂，从常见病到少见病的原则。儿童由于其自身年龄特点和无法配合，以及反复来院就诊易引起交叉感染，这给儿童慢性咳嗽的诊断和治疗带来难度。然而，详细询问患儿起病时间、咳嗽特点和伴随症状等情况可以帮助做出初步的判断。仔细查体，观察咽喉情况、肺部体征等可进一步鉴别引起慢性咳嗽的原因。有研究[3]显示中国儿童慢性咳嗽病因以咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)为主。呼出气一氧化氮检测、体外过敏源检测等新型检测手段给儿童慢性咳嗽的诊治带来帮助[4-5]。呼出气一氧化氮与气道的嗜酸粒细胞性气道炎症有较好的相关性，其对于咳嗽变异型哮喘及部分迁延性支气管炎都有较好的诊断价值。体外过敏源检测对患儿过敏体质有一定提示作用。作者报道的病例在诊断思路上也是遵从常见病到少见病的原则，首先考虑引起儿童慢性咳嗽的常见原因，考虑是否存在CVA、UACS或PIC等情况，给予相应治疗后患儿症状稍有好转后仍反复发作。最后建议患儿排查儿童中引起慢性咳嗽相对较少的病因。

随着医疗技术的发展，很多慢性咳嗽的病因被明确，患儿可以得到更准确的治疗从而明显改善症状甚至治愈疾病。咽喉反流(LPR)是指胃内酸性H离子和胃蛋白酶原经食管到达咽、喉、鼻、中耳、气管、支气管所引起的临床症候群的总称。LPR和胃食管反流病(GERD)是两种独立的疾病, GERD的病理改变在消化系统，LPR的病理改变在气道，但是GERD和LPR有时可共存。LPR的病因主要是由于胃排空功能紊乱，胃内H离子和胃蛋白酶原反流到气道，当酸性H离子导致黏膜表面pH值降到6以下时，会引起吸附在气道黏膜上皮细胞表面的胃蛋白酶原被激活变成胃蛋白酶，细胞高尔基体内的胃蛋白酶原被激活变成胃蛋白酶。胃蛋白酶分解上皮细胞膜上的蛋白质，造成细胞膜的损害，黏膜细胞表面胃蛋白酶原又大量的进入细胞内，恶性循环形成气道黏膜的非特异性炎症[6-8]。此时患者的症状表现为LPR。

疾病的诊断通常结合临床症状、体征和检查化验等手段，但是LPR由于其症状复杂多样，检查手段有限，临床上容易误诊漏诊，其诊断有其特殊性，主要通过以下3个手段诊断LPR: ① 通过临床症状推断患儿有反流情况，给予质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗，应用反流症状指数(RSI)评估疗效; ② 通过内镜检查，了解黏膜损伤及炎症情况，通常使用反流体征量表(RFS)描述反流情况; ③ 通过探头监测咽喉部pH值了解反流情况。口咽部24 h的pH监测的探头被认为在诊断LPR方面有较好诊断价值。现在基于Ryan指数的咽喉部pH值检测，在诊断LPR方面已成为美国诊断LPR的金标准[9-10]。站立时Ryan指数大于9.41为LPR, 卧位时大于6.79为LPR。Ryan指数值越大, PR 越严重。该患儿的Ryan指数达到79.92，明显高于正常水平，结合患儿的临床症状和体格检查诊断其为LPR患者。LPR的治疗主要为生活方式的改变和药物治疗。药物治疗首选为质子泵抑制剂，作者首先给予患儿奥美拉唑口服，服药1个月后患儿症状明显改善。

[1] Ayazi, S.A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold[J].J Gastrointest Surg, 2009, 13(8): 1422-9.

[2] Belafsky P C, Postma G N, Koufman JA.Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI) [J].J Voice, 2002, 16(2): 274-7.

[3] 陈德晖.5岁以下儿童慢性咳嗽诊断思路[J].中国实用儿科杂志, 2013(11): 816-819.

[4] 赵丽敏, 马利军.呼出气一氧化氮检测及临床意义[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2011(05): 422-423.

[5] 曾昭成.呼出气一氧化氮在儿童支气管哮喘诊疗中的应用进展[J].中华哮喘杂志: 电子版, 2012(03): 156-159.

[6] Gill G A.Laryngeal epithelial defenses against laryngopharyngeal reflux: investigations of E-cadherin, carbonic anhydrase isoenzyme III, and pepsin[J].Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005, 114(12): 913-21.

[7] Johnston N.Pepsin promotes proliferation of laryngeal and pharyngeal epithelial cells[J].Laryngoscope, 2012, 122(6): 1317-25.

[8] Smith J A, Houghton L A.The oesophagus and cough: laryngo-pharyngeal reflux, microaspiration and vagal reflexes[J].Cough, 2013, 9(1): 1745-9974.

[9] Friedman M.The value of routine pH monitoring in the diagnosis and treatment of laryngopharyngeal reflux[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 146(6): 952-8.

[10] Yilmaz T.Laryngopharyngeal reflux and Helicobacter pylori[J].World J Gastroenterol, 2014, 20(27): 8964-70.

2016-07-08

曾昭成

R 441.5

A

1672-2353(2016)23-204-02

10.7619/jcmp.201623081