妇科腹腔镜手术中转开腹46例临床体会

夏爱华

(江苏省泰州市第二人民医院 妇科, 江苏 泰州, 225500)



妇科腹腔镜手术中转开腹46例临床体会

夏爱华

(江苏省泰州市第二人民医院 妇科, 江苏 泰州, 225500)

腹腔镜; 开腹术; 子宫肿瘤

与传统手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点。腹腔镜技术不仅可完成妇科良性疾病的手术治疗，其也可以用于治疗子宫颈癌、子宫内膜癌等恶性疾病[1]。本研究对本院2012年1月—2015年12月3 420例妇科腹腔镜手术患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2015年12月在本院进行妇科腹腔镜手术的患者3 420例，年龄18～72岁，平均年龄(42.24±3.18)岁；无手术禁忌证。若为同一病例则按照最大手术进行归类，小部分病例需同时进行2种或2种以上的手术。其中附件手术2 018 例，子宫肌瘤剥除682例，全子宫切除616例，子宫瘢痕部位妊娠病灶切除术6例；恶性肿瘤手术98例，包括宫颈癌根治术43例，子宫内膜癌分期术31例，卵巢癌分期术24例。腹腔镜手术中转开腹46例，年龄23～65岁，平均年龄(44.36±2.57)岁；附件手术9例，子宫肌瘤切除9例，全子宫切除15例，宫颈癌根治术3例，卵巢恶性肿瘤分期术9例，子宫瘢痕部位妊娠病灶切除1例。

1.2 方法

所有患者均给予气管插管全身麻醉，术前常规放置尿管，气腹压力设定为12～16 mmHg, 3～4个穿刺孔，使用德国WOlf腹腔镜操作系统，术中所用器械包括单、双极电凝刀，旋切器等。所有手术均为镜下缝合。

2 结 果

盆腔粘连严重致中转开腹手术共23例，其中有1次剖宫产手术史7例, 2次剖宫产手术史3例，子宫肌瘤切除手术史4例，全子宫切除术中探查子宫前壁下段与膀胱致密粘连无法分离。Ⅳ期盆腔子宫内膜异位症5例，术中探查子宫后壁与直肠致密粘连，子宫直肠后陷凹完全封闭。盆腔脓肿3例，术中探查盆腔脓肿与髂血管粘连，镜下解剖不清，考虑损伤肠管、膀胱、输尿管及血管等可能而中转开腹。子宫瘢痕部位妊娠病灶切除中转开腹1例，术前诊断瘢痕部位妊娠，术中探查病灶穿透子宫壁与膀胱界限不清，镜下无法分离而中转开腹。

卵巢恶性肿瘤中转开腹9例。其中5例因腹腔镜下探查发现卵巢肿瘤较大，恐引起肿瘤破裂导致腹腔种植及播散转移而中转开腹，完整切除肿瘤，并完成满意分期手术。4例术中完整切除肿瘤，快速病理为恶性肿瘤而中转开腹。

特殊部位子宫肌瘤切除中转开腹9例。其中4例阔韧带肌瘤大于6 cm, 2例子宫峡部大于6 cm肌瘤，为避免损伤输尿管而中转开腹。3例宫颈肌瘤因暴露困难、术中止血困难而中转开腹。

手术并发症中转开腹5例。其中1例因肠管粘连于脐部穿刺孔下，穿刺引起肠管损伤中转开腹行肠修补术。1例全子宫切除术中因有剖宫产手术史，分离粘连时损伤膀胱中转开腹行膀胱修补术。3例宫颈癌根治术中有2例损伤输尿管而中转开腹行输尿管修补术，1例损伤血管行血管破裂修补术。

3 讨 论

临床上将妇科腹腔镜手术中转开腹的原因分为两类，一类为技术性，另一类为非技术性[2-3]。Sokol等[4]对腹腔镜中转开腹原因进行了多因素回归分析，相关因素为术者的经验不足、手术的复杂性、患者体质量指数>30、恶性肿瘤、既往开腹手术史、盆腔粘连、手术过程中的技术难度，而与患者年龄、产次、肠道损伤、血管损伤、盆腔炎症史、子宫内膜异位症无明显相关性。Matsuo等[5]对251例子宫内膜癌行腹腔镜手术，有30例中转开腹，相关因素为肥胖、对盆腔粘连程度及子宫大小的术前评估不足、主动脉旁淋巴结清扫、子宫体积过大。本次研究中，导致患者中转开腹的原因主要为严重的盆腔粘连、特殊位置的子宫肌瘤、卵巢恶性肿瘤及手术并发症。

严重的盆腔粘连主要存在于盆腔脓肿、开腹手术史及病程较长的Ⅲ～Ⅳ期盆腔子宫内膜异位症患者中。由于盆腔内严重粘连，不仅增加了进镜的难度，致使建立气腹和分离粘连困难，易损伤膀胱、肠管等。同时，手术医生在进行剥离时，极易引发剥离面大出血，需及时转为开腹手术，可迅速止血。特殊位置的子宫肌瘤主要是较大的阔韧带肌瘤及宫颈肌瘤，由于肌瘤位置较为特殊，体积较大，极易引起解剖变异，容易伤及膀胱、输尿管，因而增加了中转开腹的机会。同时由于肌瘤较大，镜下缝合难度增加，较易出血。对于此类患者，术前应结合盆腔超声检查明确肌瘤位置及大小，正确估计手术难度。另外，术中可使用宫体注射垂体后叶素以减少出血量。有学者建议术前对较大的肌瘤进行预处理，如应用GnRH, 可明显缩小肌瘤体积后再行腹腔镜手术。

术中诊断的卵巢恶性肿瘤也是中转开腹的常见原因。近2年来，作者逐渐开展腹腔镜下卵巢癌分期手术，但因卵巢恶性肿瘤有腹腔种植及播散转移的生物学特性，术中探查发现无法完整切除肿瘤的情况，作者仍建议选择开腹手术。特别是术前盆腔包块较大的患者，需详细询问病史、仔细体格检查、结合肿瘤标志物及盆腹腔CT及MRI等影像学检查，疑似恶性肿瘤，仍宜选择开腹手术。

此外，腹腔镜术中并发症的发生也是中转开腹较常见的原因。本研究中有5例均因为输尿管、膀胱及肠管损伤转开腹行修补术。随着术者技术水平的提高，有些术中并发症依然可以在腔镜下进行妥善处理[6-9]。妇科腹腔镜手术应遵循由易到难、循序渐进的原则，不断提高术者腹腔镜手术技巧，积累手术经验，是手术成功的关键。有学者[10-11]发现腹腔镜手术的近期及远期并发症都发生在开展腹腔镜手术的最初100例内。本研究中也发现，本院近2年腹腔镜手术比率显著增加，全子宫切除特别是子宫大于孕12周的大子宫切除及恶性肿瘤例数明显增多，但随着手术医生手术技巧的提高，中转开腹率也逐年下降。当然，手术器械的不断完善在降低中转开腹率方面也发挥了很大的作用。如美国Stryker公司的红外线输尿管显示系统，术前插入内有红外线显示仪的输尿管导管，术中镜下通过红外线闪烁可清晰显示输尿管走行而避免损伤。

综上所述，尽管妇科腹腔镜手术中转开腹相关因素较多，但随着术者技术水平的不断提高，手术器械的不断完善，同时加强术前对患者的病情进行全面正确的评估，严格掌握手术适应证，可大大降低中转开腹率。

[1] Twijnstra A R, Blikkendaal M D, van Zwet E W, et al. Clinical relevance of conversion rate and its evaluation in laparoscopic hysterectomy[J]. J Mini Invasive Gynecol, 2013, 20(1): 64-72.

[2] Twijnstra A R, Blikkendaal M D, van Zwet E W, et al. Predictors of successful surgical outcome in laparoscopic hysterectomy[J]. Obstet Gynecol, 2012, 119(4): 700-708.

[3] 成九梅, 段华, 王金娟, 等. 妇科腹腔镜手术中转开腹手术的原因分析[J]. 中华妇产科杂志, 2007, 42(3): 173-175.

[4] Sokol A I, Chuang K, Milad M P. Risk factors for conversion to laparotomy during gynecologic laparoscopy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003, 10(4): 469-473.

[5] Matsuo K, Jung C E, Gualtieri M R, Randazzo S C, et al. Predictive Factor of conversion tolaparotomy in minimally invasine surgical staging for endometrial cancer[J]. Int J Gynecol Cancer, 2016, 26(2): 290-300.

[6] Cosin J A, Brett Sutherland M A, Westgate C T, et al. Complications of Robotic Gynecologic Surgery in the Severely Morbidly Obese[J]. Ann Surg Oncol, 2016: Epub ahead of print.

[7] 陶才莉. 妇科腹腔镜手术1276例临床分析[J]. 重庆医学, 2011, 40(9): 876-877.

[8] 欧阳雨芳. 妇科腹腔镜手术患者采用喉罩通气的临床效果分析[J]. 中国医药指南, 2013(7): 142-143.

[9] 苏遂仁, 高玉亭. 92例妇科腹腔镜手术患者并发症及其相关因素研究[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(5): 176-177.

[10] 陶学有, 田华友, 李晓明, 等. 盐酸右美托咪定对连续硬膜外联合全麻下妇科腹腔镜手术患者全麻苏醒期的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(9): 76-78.

[11] 廖玲, 张泽莉, 欧红, 等. 妇科腹腔镜手术965例并发症分析[J]. 中华全科医学, 2012, 10(10): 1543-1545.

2016-08-09

R 713

A

1672-2353(2016)23-197-02

10.7619/jcmp.201623077