髋关节置换术后股骨假体周围骨折的病因分析及疗效探讨

朱月新, 张海涛, 牛志勇, 辛雪栋, 谢红星

(河北省容城县中医医院, 1. 骨科; 3. 外科, 河北 容城, 071700;2. 解放军二五二医院, 脊柱外科, 河北 保定, 071000;4. 河北省易县人民医院, 骨一科, 河北 易县, 074200)



髋关节置换术后股骨假体周围骨折的病因分析及疗效探讨

朱月新1, 张海涛2, 牛志勇3, 辛雪栋2, 谢红星4

(河北省容城县中医医院, 1. 骨科; 3. 外科, 河北 容城, 071700;2. 解放军二五二医院, 脊柱外科, 河北 保定, 071000;4. 河北省易县人民医院, 骨一科, 河北 易县, 074200)

全髋关节置换术; 股骨; 假体; 骨折; 病因

全髋关节置换术患者由于各种原因容易出现股骨假体周围骨折并发症[1-2]。为了探讨全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的原因和有效的治疗方法，现对本院的50例患者股骨假体周围骨折的发病原因、机制以及治疗方法进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年3月—2015年3月本院全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的50例患者的临床资料，其中男27例，女23例，年龄在56～75岁，平均年龄(63.8±1.5)岁，骨折至全髋关节置换术时间为7 d～110个月，平均时间(52.3±2.5)个月。术中骨折患者20例，术后骨折患者30例。50例患者为首次关节置换，其中24例为左髋，有26例为右髋。关节置换术的病因：有25例患者股骨头缺血坏死。有10例股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死，有5例患者股骨颈骨折后不愈合，有3例患者绒毛结节性滑膜炎，有2例患者股骨颈骨折。首次假体固定类型：骨水泥型34例，非骨水泥型16例。骨折原因: 50例患者中25例有明确外伤史(室内或者室外的跌伤)，有10例患者因术后搬动致大转子骨折，有5例患者自发性骨折，有10例患者病因不明确。骨折Vancouver分型, A型患者16例，骨折距离假体较近, A1型患者11例，大转子骨折患者9例，小转子骨折患者2例, A2型5例患者，为股骨大粗隆骨折，无移位，假体无松动。B型患者24例，骨折发生部位位于假体柄的近端或者下端。其中4例B1型患者，假体稳固无明显的骨缺损。15例B2型患者，假体出现松动，无骨缺损。3例B3型患者存在着假体严重松动和骨缺损。C型患者10例，骨折发生地方与假体尖端距离较远。

1.2 方法

1.2.1 非手术治疗：A型骨折的患者大转子骨折，假体固定稳固，因此只需要卧床休息。另外5例患者股骨大粗隆骨折，给予患肢外展、皮牵引制动3个月，摄片骨折线模糊，再予以下肢关节康复锻炼，并逐渐扶拐下地。

1.2.2 翻修术：翻修术采用异体皮质骨板植骨，采用长柄非骨水泥型假体患者20例，长柄骨水泥型假体患者4例。选择同侧冷冻异体股骨，在37～40℃的生理盐水中浸泡30 min后，使用球钻锉磨髓腔后纵向切开, 2个异体骨板截取长度为16～20 cm, 宽度为2 cm, 修正厚度后以骨外侧肌覆盖后无张力，并使用生理盐水和庆大霉素的混合液充分冲洗。患者行全身的气管插管麻醉后侧卧，常规消毒后逐层切开原髋关节切口，劈来股外侧肌和臀中肌前1/3处，显露出骨折端和髋关节，将脱位的假体和髋臼假体取出并清理，之后将假体安放到位。清理骨折近端和股骨髓腔，复位后使用钢丝固定，将备至好的异体皮质骨板放置在股股外侧和内侧中。然后将异体和自体颗粒骨放置在宿主骨和异体骨板之间，使用钢丝拧紧后确保骨折部位稳定。最后将骨水泥或者非骨水泥型假体植入髓腔。

以Vancouver分型为患者确定手术方案并开展手术。各分型手术方案如下: ① B1型将原手术部位局部切开，减少对周围软组织的剥离，对骨折进行复位，将锁定加压钢板植入，并进行桥接固定。以单皮质螺钉为骨折线近端固定，并使用钢缆对接骨板与近端股骨实施环扎固，再次检验假体稳定性，完成手术。② B2型：将原来植入的假体取出，对肉芽组织与骨水泥进行彻底清理，对骨折实施复位植入MP型组配结构。对假体进行返修。将假体长度控制在远端骨折线以上，至少要在股骨直径的2倍以上。以锁定钢板为粉碎骨折固定，以钢缆为简单螺旋骨折进行强化固定。③ B3型：与B2型手术过程相似，需要将同种异体骨板植入骨折线周围，并用钢缆对自体股骨与异体骨板实施环扎固定。④ C型：以股骨髁钢板或者LISS板对复位进行固定，自体髂骨植骨。

1.3 术后处理

术后进行抗生素抗感染治疗和抗凝治疗，注射低分子肝素钙注射液4 100 U/次, 1次/d。早期卧床休息，进行膝关节和下肢髋关节的康复训练，术后1个月进行X线检查，骨折愈合后逐渐依靠双拐下地，进行负重训练。

2 结 果

A型非手术治疗的16例患者中，愈合15例，1例未愈合。术后随访中的X线中发现原有的假体使用的是非骨水泥型假体，因此可能在髋关节置换术中股骨距劈裂，术后的负重练习导致骨折移位。B2型患者1例未愈合，骨折完全移位，且出现畸形。行翻修术和内固定的患者随访时检查骨折全部愈合，其中B2型有2例患者行皮牵引，随访后也全部愈合。术后1年时间内翻修的患者异体骨均与宿主骨完全吻合，无骨折现象发生。A1和A2型患者骨折的Harris评分为97.5分, B1型患者Harris评分为96分, B2型患者Harris评分为85.3分。

3 讨 论

随着近年来全髋关节置换术应用的逐渐增多，全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的病例也逐渐增多，全髋关节置换术后股骨假体周围骨折也成为无菌性松动以及继发性脱位而翻修的主要原因[3-4]。Savin等[5-6]报道了3 454例首次全髋关节置换术患者股骨假体周围骨折的发病率为0.89%，术中骨折的发生率为0.63%，术后发生骨折的发生率为0.26%。

股骨假体周围骨折的发生很难采用一般的方式进行固定。骨折的部位常常会出现一些骨丢失以及骨缺损的现象[7]。股骨骨折假体的处理一般需要首先考虑其稳定性、骨量情况以及骨折部位3个方面[8-9]。髋关节置换术后股骨假体周围骨折会增加患者死亡的风险，因此降低髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率比治疗本身具有更重大的意义。全髋关节置换术后发生股骨假体周围骨折主要的危险因素包括体质量、创伤、骨质疏松、无菌性松动、假体选择与技术等有关。其中假体的选择是重要的原因[10]。Lindahl等[11]研究发现，非骨水泥和骨水泥假体中都存在着应力遮挡，而非骨水泥表现更为明显。本研究50例患者中，非骨水泥患者16例，骨水泥患者34例，其中都是大都是由于外伤或者跌伤或者自发性的损伤。因此防止髋关节置换术后股骨假体周围骨折术中选择合适的假体是关键所在，同时对于老年患者需要进行抗骨质疏松治疗。

Vancouver A型骨折假体无松动，发生的主要原因是单纯的撕脱骨折，对假体的稳定性无较大的影响，因此临床治疗中一般采用卧床休息，保护下负重练习或者牵引等。本次研究中5例A型患者采用牵引治疗，治疗后愈合效果明显。Vancouver B型主要发生在柄尖端或者与假体相临近的远端，这种类型的骨折是临床中最常见的一种。B1型患者假体稳固，常用的方式是原位保留假体行内固定。钢缆联合钢板进行复合内固定，这样股骨假体柄远端可以使用螺钉固定，假体周围使用钢缆固定或单皮质螺钉固定。本研究中B1型的4例患者使用内固定方式，其中有1例患者出现骨缺损，取自体髂骨植骨。有3例患者进行了假体翻修和植骨内固定的方式治疗。B2型骨折常用的治疗方式是先稳定假体，然后进行内固定，治疗中主要使用非骨水泥型长柄假体。骨水泥假体能够快速稳固，使得骨折块在假体周围附着，稳固性能比较好。用骨水泥前需要对骨折部位进行解剖查看，避免骨水泥渗入到骨折线对骨折的愈合造成影响。在本次研究中Vancouver B2型患者采用长柄非骨水泥进行翻修固定，2例患者植入异体骨板，术后随访均愈合。Vancouver B3型患者存在着严重的假体松动和骨缺损。主要治疗方式采用假体翻修联合异体皮质骨板植骨，尽快恢复骨量提高假体的稳定性。异体皮质骨板在处理假体周围骨折时能够提高骨量，促进骨折的愈合。但是在异体皮质骨板在与宿主骨整合的过程中，会出现骨吸收致密度不同程度的减弱。本研究中主要采用翻修术联合异体骨板植骨，术后随访患者全部愈合。Vancouver C型患者的骨折部位主要发生在远离假体柄，且假体稳定，因此主要采用传统的内固定方式，保留股骨假体。采用锁定钢板固定联合钢丝捆扎，并进行自体髂骨植骨，随访后发现骨折愈合良好。

[1] 区广鹏, 肖军, 郑佐勇, 等. 金属大头全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的近期疗效比较[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(14): 3292-3293.

[2] 周雪芬, 石莺莺. 基于IBM模型的康复护理在老年全髋关节置换术患者中的应用[J]. 护士进修杂志, 2015(14): 1282-1285.

[3] 朱永良, 李煜明, 王黎明, 等. 前外侧肌间隙入路术式微创全髋关节置换术的临床疗效评价[J]. 中国老年学杂志, 2014(20): 5734-5735.

[4] 赵红莲, 刘晓丽, 冯向春, 等. 全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J]. 中国老年学杂志, 2014(23): 6671-6672.

[5] 张弛, 乔志, 刘宏建, 等. 术前单一剂量氨甲环酸对初次全髋关节置换术围手术期失血的影响及安全性评估[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(4): 900-902.

[6] 于情, 顾彬, 戴佳文, 等. 全髋关节置换术在强直性脊柱炎的应用分析[J]. 重庆医学, 2014(6): 733-734.

[7] 张富荣, 何亮, 王芳, 等. 高海拔地区高龄全髋关节置换术患者蛛网膜下腔注射布比卡因的药效研究[J]. 临床麻醉学杂志, 2014(6): 568-570.

[8] 曹志强. 髋部骨折内固定失败后全髋关节置换术的疗效及相关因素分析[J]. 中国老年学杂志, 2015, (18): 5221-5222.

[9] 吴小军, 陈秋生, 谭志强, 等. 微创全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折22例[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(19): 4898-4899.

[10] 李延辉. 个体化康复治疗对老年全髋关节置换术患者预后的影响[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(20): 5170-5171.

[11] 晓牧. 全髋关节置换术和骨折内固定术治疗中老年人股骨颈骨折的疗效[J]. 中国老年学杂志, 2014, 34(7): 1976-1977.

2016-10-18

R 683

A

1672-2353(2016)23-164-03

10.7619/jcmp.201623061