妊娠期肝内胆汁淤积症患者终止妊娠的时机及方式

许宏辉, 付旭峰

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院, 江苏 无锡, 214002)



妊娠期肝内胆汁淤积症患者终止妊娠的时机及方式

许宏辉, 付旭峰

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院, 江苏 无锡, 214002)

妊娠; 肝内胆汁淤积症; 分娩方式; 时机

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是产妇妊娠期发生的一种以皮肤瘙痒、胆汁淤积、黄疸等为主要表现且合并血清胆汁酸和肝酶异常升高的疾病，主要处理方法是适时终止妊娠。分娩方式和分娩时机选择不当可导致早产、胎儿窘迫或胎死宫内等不良围产儿情况[1]。本文回顾性分析2013年1月—2015年1月分娩的279例ICP患者的临床资料，总结ICP终止妊娠的时机及方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2015年1月本院分娩的妊娠期肝内胆汁淤积症患者279例，轻度ICP患者151例，年龄19～42岁，其中初产妇126例，经产妇25例，孕周34+2～41+1周；重度ICP患者128例，年龄20～40岁，其中初产妇98例，经产妇30例，孕周29+6～41+1周。入选标准: ① 无肝炎等其他可能导致肝功能异常的疾病; ② 无妊高征、糖尿病等其他的合并症与并发症。

1.2 妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及其分度

标准[2]

1.2.1 ICP的临床诊断要点：孕前无皮肤病和肝病等合并症的产妇在妊娠中晚期发生的全身皮肤瘙痒为主的临床表现，以四肢和手、脚掌瘙痒为主，程度不一，全身皮肤无皮疹，肝功能表现为轻到中度异常，常见血清直接胆红素、血清天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶升高。常于分娩以后瘙痒症状迅速消退，血清胆红素和转氨酶也迅速恢复正常。1.2.2 ICP的临床分度标准: ① 轻度ICP轻度患者妊娠期间仅表现为瘙痒，无明显其他症状，血清总胆汁酸(TBA)10～39 μmol/L(正常值是0～10 μmol/L), 丙氨酸氨基转移酶<200 U/L(正常值是0～40 U/L), 天冬氨酸氨基转移酶<200 U/L(正常值是0～45 U/L); 血清甘胆酸(CG)10.75～43 μmol/L, 总胆红素<25 μmol/L(正常值是0～25 μmol/L), 直接胆红素<15 μmol/L(正常值是0～15 μmol/L)。② 重度ICP患者如果有以下任何一项指标即为重度：皮肤严重瘙痒；孕周<34周发生ICP; 多胎妊娠；合并妊娠期高血压；曾因ICP致新生儿不良结局者；复发性ICP; 血清总胆汁酸≥40 μmol/L, 血清甘胆酸≥43 μmol/L, 总胆红素≥21 μmol/L, 直接胆红素≥6 μmol/L, 丙氨酸氨基转移酶≥200 U/L, 天冬氨酸氨基转移酶≥200 U/L。

1.3 观察指标

观察2组孕妇的孕周、分娩方式、围产儿结局。围生儿结局包括羊水污染、早产、新生儿窒息、生长受限和围产儿死亡。早产的评判标准为妊娠时间<37周；新生儿窒息的评判标准为产时新生儿Apgar评分≤7分；胎儿生长受限的评判标准为新生儿体质量<2 500 g。

1.4 ICP的治疗及终止妊娠的时机与方式

对于已经确诊的妊娠期肝内胆汁淤积症产妇给予熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸进行治疗，降低甘胆酸。治疗期间检查孕妇的肝功能情况，每周1～2次，加强胎心和胎动等胎儿情况监测，并根据母体和胎儿各项指标的监护情况适时终止妊娠，避免出现早产儿或胎死宫内等不良情况。妊娠期肝内胆汁淤积症产妇终止妊娠的时机及方式如下：轻度ICP患者或重度ICP患者经降胆酸治疗后肝功能指标明显好转者，待其足月后自然分娩或引产；重度ICP患者治疗效果不佳者，以地塞米松促胎肺成熟后，行子宫下段剖宫产术娩出胎儿。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，进行T检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

轻度ICP组(n=151)妊娠结局为早产儿6例(3.97%), 生长受限4例(2.65%), 羊水污染31例(20.53%), 新生儿窒息3例(1.99%), 剖宫产88例(58.28%); 重度ICP组(n=128)妊娠结局为早产儿48例(37.5%), 生长受限31例(24.22%), 羊水污染39例(30.47%), 新生儿窒息5例(3.91%), 剖宫产105例(82.03%)。轻度ICP组早产儿、生长受限及剖宫产比例显著低于重度ICP组(P<0.05)。2组均无围产儿死亡发生。

轻度ICP产妇中，采用阴道分娩者(n=63)早产儿1例(1.59%), 生长受限2例(3.17%), 羊水污染9例(14.29%), 新生儿窒息2例(3.17%); 采用剖宫产者(n=88)早产儿5例(5.68%), 生长受限2例(2.27%), 羊水污染22例(25.00%), 新生儿窒息1例(1.14%)。说明采取剖宫产方式分娩并不改善轻度ICP产妇围生儿预后，轻度ICP可以在严密监护下足月自然分娩。

重度ICP组中，采用阴道分娩者(n=23)早产儿2例(8.70%), 生长受限5例(21.74%), 羊水污染3例(13.04%), 新生儿窒息0例；采用剖宫产者(n=105)早产儿46例(43.81%), 生长受限26例(24.76%), 羊水污染36例(34.29%), 新生儿窒息5例(4.76%)。阴道分娩者早产发生率显著低于剖宫产者(P<0.05), 说明重度ICP患者胎肺成熟后选择剖宫产终止妊娠并不能改善低体质量儿、羊水污染及新生儿窒息率。

3 讨 论

制定ICP 疾病分度有助于临床监护和管理[3], 本研究产前对ICP按照中华医学会妇产科学分会产科学组ICP诊疗指南分度，避免了处理上的盲目性，有利于合理制定处理方案。结果显示轻度ICP患者早产、低体质量儿、剖宫产率明显低于重度ICP患者，提示轻度ICP患者经过治疗也可期待至足月妊娠引产或等待其自然临产进行阴道试产，从而延长孕周，减少早产和低体质量儿的发生，改善围产儿预后，避免了盲目的剖宫产，有助于改善围生期母儿预后。加强对重度ICP患者的监护，包括每天的胎动监测、NST监测，每周2～3次的甘胆酸、肝功能检测及B超检查。重度ICP患者经过经保肝、降胆酸等临床治疗，复查胆汁酸、肝功能指标控制不佳甚至进行性升高者，经地塞米松促胎肺成熟后行急诊剖宫产终止妊娠是防止围生儿死亡的重要措施。

ICP对胎儿的危害近年来已经引起了产科医生的重视[4], 如何对ICP 孕妇选择分娩时机和分娩方式目前仍是产科医生关注和棘手的问题，过早终止妊娠则会因为早产而增加围产儿患病率和病死率，但如果未及时终止妊娠，则又会发生胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内的危险。有些产科医生采用期待疗法，未对胎儿宫内储备情况进行全面评估，导致新生儿窒息或围产儿死亡。ICP死胎多发生于妊娠晚期, Williamson等[5]对352例ICP妊娠进行回顾性分析，其胎死宫内发生率为7%。在20例单胎胎死宫内中，有18例均发生在孕37周后。所以，选择合适孕周终止妊娠是避免ICP围产儿死亡的关键。本研究发现，轻度ICP患者经过降胆酸治疗后，孕妇的临床症状能够减轻，且胆汁淤积的生化指标能够改善；经阴道分娩和剖宫产手术分娩两种分娩方式的新生儿结局无明显差异，说明采取剖宫产方式分娩并不改善轻度ICP产妇围生儿预后，轻度ICP可以在严密监护下足月自然分娩。

国内研究[6-7]发现，妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的胎盘绒毛膜间腔与正常胎盘比较，减少不到30%。由于高胆汁酸血症对母体的胎盘结构进行破坏，使得胎盘的血容量下降，当绒毛间腔血流量减少50%以上时，胎盘血氧灌注储备功能下降，加上胆汁淤积会影响胎盘的物质交换，一些有害的致病因子在胎儿的体内进行积聚，这些因素使胎儿处于缺氧的高危状态，随着临产后规律和强烈的宫缩形成，导致胎儿胎盘循环功能急剧下降，发生胎儿急性缺血缺氧，甚至胎死宫内。所以对于妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇，适时终止妊娠可明显改善胎儿的缺氧情况。有研究者[8]认为妊娠期肝内胆汁淤积症患者如果病情控制不佳，应在妊娠36～38周选择剖宫手术产终止妊娠。对于严重的妊娠期肝内胆汁淤积症患者(如总胆汁酸进行性的升高、明显黄疸、疑胎儿发生呼吸窘迫等情况)，对药物治疗无效，首先给予肌注地塞米松2～3 d, 胎肺成熟，可于孕34～36周行剖宫产手术结束妊娠，降低胎儿发生缺氧风险[9]。本研究结果显示，重度ICP患者胎肺成熟后选择剖宫产终止妊娠并不能改善低体质量儿、羊水污染及新生儿窒息率。所以，重度ICP患者经过经降胆酸、保肝等治疗后，若病情控制好可按轻度ICP患者处理，如无剖宫产指证可行阴道试产；若复查肝功能、胆汁酸，指标控制不佳甚至进行性升高者，经地塞米松促胎肺成熟后行急诊剖宫产终止妊娠。

研究[10]认为ICP早产儿与自发性早产儿的妊娠结局发现ICP孕妇的早产率20.41%, 医源性提前终止ICP孕妇妊娠是导致早产率增加的主要原因。本研究结果显示，重度ICP患者早产儿发生率显著增高，也与降胆汁酸治疗后病情控制不佳有关。本研究中有3例轻度ICP患者经治疗后虽生化指标正常，但仍发生新生儿窒息，分析提示其中2例患者均超过40周，故轻度ICP患者终止妊娠的时机也不宜超过预产期。

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2016-10-06

R 714.25

A

1672-2353(2016)23-111-02

10.7619/jcmp.201623037