子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤动脉灌注后清宫治疗瘢痕妊娠的临床价值

潘春波

(江苏省溧阳市人民医院 妇产科, 江苏 溧阳, 213300)



子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤动脉灌注后清宫治疗瘢痕妊娠的临床价值

潘春波

(江苏省溧阳市人民医院 妇产科, 江苏 溧阳, 213300)

子宫动脉栓塞术; 甲氨蝶呤; 瘢痕妊娠; 清宫术

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产远期并发症之一，是一种特殊部位的异位妊娠，随着近年来剖宫产率的增加，其临床发病率亦呈现上升趋势，其在治疗上目前尚无统一标准，治疗方法有多种，包括刮宫术、药物治疗(包括甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉)后清宫、子宫动脉栓塞后行清宫术、宫腔镜下病灶切除、经腹及经阴道病灶切除及子宫修补等[1-2]。子宫瘢痕妊娠易致子宫破裂、胎盘植入，盲目地进行人工流产易引起大出血、子宫穿孔，及时选择有效的治疗方式至关重要[3-4]。子宫动脉栓塞术(UAE)为CSP的治疗提供了更好的选择。现将本院2008年12月—2016年7月采用UAE治疗的26例CSP患者资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年12月—2016年7月本院收治的26例CSP患者为研究对象，所有患者年龄24～40岁, 10例为计划内怀孕, 16例为意外怀孕，产次1～2次(其中剖宫产术均为1次)，患者均有停经史，停经时间40～60 d, 有18例伴阴道少量流血, 5例伴下腹隐痛，其余无明显不适症状。诊断标准: ① 所有患者既往有剖宫产史，此次有停经史。② 实验室检查提示血β-HCG显著升高。③ 经阴道超声提示影像学依据：妊娠囊或包块位于既往剖宫产瘢痕处或子宫前壁峡部；宫颈内及宫腔未探及妊娠囊；膀胱与包块或妊娠囊间的子宫前壁下段肌层连续性中断或变薄；在妊娠囊或包块周边可探及明显的环状血流信号。盆腔MRI影像学检查MRI具有无创、组织分辨率高的优点，可作为诊断的有效补充。

瘢痕妊娠分型: CSP 分型目前主要参照Vial 等提出的分型标准，根据胚胎生长方向是向宫腔还是向肌层，将CSP 分为两种类型: Ⅰ型：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加植入部位大出血的危险; Ⅱ型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁及膀胱。

1.2 手术方法

选取I型CSP患者及Ⅱ型CSP妊娠组织浸润子宫肌层表浅患者，所有患者在清宫前先应用子宫动脉栓塞术，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，利多卡因局麻后取右侧股动脉为穿刺点，置入5F动脉导管鞘，经导管鞘引入5F子宫动脉导管，分别在左右侧髂内动脉和子宫动脉做DSA造影，见双侧子宫动脉明显扭曲增粗，子宫染色明显，无明显造影剂渗出。应用微导管做超选择。两侧分别注入甲氨蝶呤(MTX) 40 mg及头孢西丁钠1 g, 明胶海绵颗粒适量，栓塞后再次造影证实双侧子宫动脉已栓塞。退出导管及导管鞘，对右侧股动脉进行压迫止血及加压包扎处理，对患者下肢制动24 h, 并采用抗感染、补液治疗。子宫动脉栓塞成功24～48 h后在超声引导下行清宫术，部分患者术前评估，有出现子宫破裂高风险者应用腹腔镜下清宫。

2 结 果

本组所有CSP患者均顺利完成手术，术中出血量为20～65 mL, 血HCG转阴时间为(26±2.9) d, 平均阴道流血时间(9±1.9) d, 平均住院时间5～7 d, 术后病检均见绒毛组织。监测双侧下肢足背动脉搏动及皮肤温度均正常，均未发生盆腔脏器坏死、肢体麻木等与栓塞有关的并发症。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠确切的发病机制尚无定论，目前考虑与剖宫产时子宫下段瘢痕愈合不良导致子宫内膜与瘢痕之间形成微细裂口或缺损有关，再次妊娠由于底蜕膜发育不良或缺陷，滋养细胞可直接侵入此处子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入甚至穿透子宫肌层形成CSP, 由于瘢痕处肌壁薄，此处妊娠易发生大出血、子宫破裂。

自1978年Larson[5]首次报道并提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(CSP)概念，据统计目前CSP的发病率达到1/2 500～1/1 800。目前诊断CSP并不是临床难题，治疗的目标为终止妊娠，去除病灶，保障患者安全。由于患者为年轻女性，保留患者的生育功能和月经正常来潮是临床治疗中需要考虑的重要问题。

甲氨蝶呤(MTX)是一种有效的叶酸拮抗剂，通过抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸，从而抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，使绒毛变性坏死至胚胎死亡，妊娠滋养细胞对MTX具有较高的敏感性[7-10]。目前妇产科临床上主要用于异位妊娠的保守治疗和妊娠滋养细胞治疗的化疗。子宫的血液供应绝大部分来源于子宫动脉，故子宫动脉栓塞能阻断子宫大部分血流。用于CSP患者紧急情况下的止血或者清宫术前的血流阻断。在子宫动脉栓塞术的同时予MTX药物灌注明显提高局部药物浓度，提高对胚胎组织的灭活率，更利于胚胎坏死，减少药物副作用[11-12]。

子宫动脉栓塞术一般不会引起严重的并发症，但极少部分患者会出现血栓、穿刺部位皮下出血或血肿。为防止术后并发症发生，术后协助患者平卧24 h, 沙袋压迫穿刺点6～8 h, 观察有无渗血及皮下血肿，术后密切观察双下肢远端血运情况，注意足背动脉的搏动、肢体远端颜色、温度、感觉[13-14]。双侧子宫动脉栓塞术不会造成子宫的缺血坏死，术后并发症也有全身乏力，发热、疼痛等，一般给予解热镇痛剂辅助治疗后, 1周内都能缓解直至消失。子宫动脉栓塞后在监护下清宫是目前治疗CSP安全有效的方法，术中出血少，能保留生育功能，具有创伤小、住院时间短、不良反应轻等优点。在治疗CSP的同时，还要积极预防CSP发生，首要方法是减少无指征剖宫产。那对于有指征剖宫产患者，缝合技术可能影响子宫愈合和瘢痕缺陷形成，目前建议双层连续缝合子宫切口。

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2016-08-25

R 714.22

A

1672-2353(2016)23-109-02

10.7619/jcmp.201623036