自身免疫性肝病相关自身抗体检测及应用进展

谢，谭为，徐荣，黄韬

(宜春市人民医院检验科，江西宜春336000)



自身免疫性肝病相关自身抗体检测及应用进展

(宜春市人民医院检验科，江西宜春336000)

摘要：自身免疫性肝病（AILD）是一组病因不明、免疫介导的肝脏损伤，血清中常会出现特异性的自身抗体。主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）及以上两种或三种肝病的重叠综合征（OS）。本文就自身免疫性肝病相关自身抗体免疫学指标检测及应用进展进行简要介绍。

关键词：自身免疫性肝炎；原发性胆汁性肝硬化；原发性硬化性胆管炎；重叠综合征；自身抗体

自身免疫性肝病 （autoimmune liver disease，AILD），是一组以肝脏损伤为主，由自身免疫性反应介导的慢性肝胆系统炎症性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、原发性硬化性胆管炎 （primary sclerosing cholangitis，PSC）及相互间共存的重叠综合征 （overlap syndromes，OS）等[1，2]。随着越来越多的自身免疫性肝病相关自身抗体被发现，自身抗体检测在自身免疫性肝病的疾病诊断和鉴别诊断中的作用变得越来越重要[3]，为临床诊断和治疗提供了更多的依据。现将这些自身抗体在自身免疫性肝病中的应用进展做一简介如下，以加深对其认识。

1　自身免疫性肝炎

AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G（IgG）和（或）γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。目前认为，遗传易感性个体在环境因素触发下，对肝脏自身抗原免疫耐受的丧失，可能是导致肝损伤的主要原因，另外抗原的分子模拟机制、免疫调节异常及细胞凋亡机制异常共同促进了AIH的发生和发展。临床症状及体征不典型，大多隐袭性起病，常见症状包括乏力、恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、关节痛、肌痛、皮疹等[4]。AIH可根据血清自身抗体的不同分为两型：抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）和（或）抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibodies，ASMA），或抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体 （anti-soluble liver antigen/liver pancreas antigen，抗-SLA/LP）阳性者为Ⅰ-AIH；抗肝肾微粒体抗体-1型 （anti-liver kidney microsome-1，抗LKM-1）和（或）抗肝细胞溶质抗原-1型（anti liver cytosol-1，抗LC-1）阳性者为Ⅱ-AIH[5]，多见于儿童。

1.1抗核抗体 ANA是以哺乳动物的细胞核成分为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫性疾病重要的血清学指标[6]。ANA是AIH最常见的自身抗体之一，通常并不具有疾病特异性，约有75%的Ⅰ-AIH患者ANA阳性，但是在慢性病毒性肝炎或其他自身免疫性疾病甚至健康老年人群中亦可有阳性表现[7]。据报道，间接免疫荧光法可见ANA在细胞或组织切片上的荧光模式（核型）以核均质型略多见，也常见到多核点型、细颗粒型及两种或多种模式混合型。颗粒型阳性者通常为年轻患者，转氨酶水平较均质型者高，但核型与治疗反应并不相关。但如果ANA与ASMA同时出现，则高度提示AIH。

1.2抗平滑肌抗体 ASMA在Ⅰ-AIH中约有85%的患者可检测到ASMA，高滴度的ASMA对Ⅰ-AIH有重要诊断意义，其对疾病的诊断特异性优于ANA。ASMA无器官及种属特异性，ASMA的靶抗原种类丰富，主要为多种细胞骨架成分（微丝、微管和中间丝），可分为肌动蛋白和非肌动蛋白两大类，肌动蛋白可以以单体（G-肌动蛋白）及聚合体（F-肌动蛋白）形式存在于微丝中；非肌动蛋白类靶抗原包括波状纤维蛋白或称波形蛋白、结蛋白或称韧带纤微蛋白、微管蛋白、肌球蛋白、原肌球蛋白和肌钙蛋白等。抗肌动蛋白抗体在ASMA阳性的病人中，随着ASMA阳性滴度的升高，抗肌动蛋白抗体阳性率也越高[8]。ASMA可见于多种肝脏疾病及非肝脏疾病，无疾病诊断特异性，以IgG和IgM为主时见于PBC和AIH合并，而低滴度ASMA（IgM）的靶抗原主要为G-肌动蛋白（与酒精性肝硬化有关）和非肌动蛋白（可非特异性出现于某些感染性疾病、系统性自身免疫性疾病、炎症性肠病等多种疾病中）成分。在Ⅰ-AIH，ASMA主要针对的靶抗原是F-肌动蛋白，尤其在ASMA是Ⅰ-AIH患者血清中能检测到的唯一抗体且滴度较低时，抗F-肌动蛋白抗体阳性对Ⅰ-AIH有更大的诊断价值。研究[9]显示，ASMA（>1：80）和抗肌动蛋白抗体（>1：40）与Ⅰ-AIH患者的血清生物化学指标和组织学疾病活动度有关，并预示治疗失败概率较高。

1.3抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体SLA和LP两者为同一抗原，是相对分子质量为50000的细胞溶质分子。抗SLA/LP抗体在AIH的阳性率为20.2%[10]。虽然它的阳性率只有10%~30%，但其阳性预告值几乎为100%，如果出现相应的临床症状，每一个阳性结果基本上可诊断AIH。抗SLA/LP靶抗原为UGA（终止密码）抑制因子tRNA相关蛋白，在AIH所有相关自身抗体中最具诊断价值，与肝细胞损伤的严重程度相关。抗SLA/LP抗体可单独存在，也可与SMA或ANA同存，多出现在ANA、SMA和抗LKM1阴性AIH患者血清中。目前研究认为抗SLA/LP抗体阳性者的临床病理特征与Ⅰ-AIH者相同，因此，抗SLA/LP抗体仅是Ⅰ-AIH的一个辅助实验室标志物[11]。

1.4抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）ANCA是以中性粒细胞胞质为靶抗原的自身抗体，分为核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）、核质型抗中性粒细胞胞质抗体（c-ANCA）和不典型抗中性粒细胞胞质抗体（aANCA），p-ANCA的靶抗原主要髓过氧化物酶（MPO)，MPO为中性粒细胞功能与活化的标志，是血管中活化的中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞分泌的血红素蛋白酶。MPO不但能杀灭细胞内的微生物还能释放到细胞外，破坏多种靶物质，在机体调节和产生炎症反应等诸多方面发挥作用[12]。AILD出现的ANCA为p-ANCA或非典型ANCA（atypical ANCA，aANCA或xANCA），非典型p-ANCA是Ⅰ-AIH另一种标志性抗体，阳性率为40%~96%（在Ⅱ-AIH中为阴性），滴度较高；尤其在ANA、AMSA等抗体阴性时，非典型p-ANCA对Ⅰ-AIH有很大的诊断价值，与疾病活动度相关，病情常较重[13]。ANCA另外还有白细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶、溶菌酶、乳铁蛋白和杀菌/通透性增高蛋白（BPI）等靶抗原。有研究显示Ⅰ、Ⅱ-AIH中有90%左右的患者p-ANCA呈阳性，PBC患者中有10%左右的患者呈阳性[14]，所以该抗体可用来区别AIH和PBC患者。

1.5抗去唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR抗体）抗ASGPR抗体是Ⅰ-AIH的又一特异性抗体，在Ⅰ-AIH中的阳性率>80%[15]。其靶抗原去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR），仅存在于肝细胞肝窦面细胞膜上的一类跨膜蛋白。ASGPR主要表达在门静脉周围的肝细胞表面，是肝特异性的细胞受体，而门静脉周围的碎片状坏死又是AIH患者严重炎症反应的标志，因此证明抗ASGPR抗体可能参与了AIH的免疫学发病机制，可作为判断疾病活动度、治疗监测及判断预后指标，提示自身抗体可能直接与肝脏损伤相关[11]。

1.6抗肝细胞膜抗原（LMA）和抗肝特异性蛋白抗体（LSP）LMA和LSP两者均为肝特异性抗体，在非肝病的患者，其发生率较低。LMA的抗原可能为相对分子质量26000的蛋白，尽管为非疾病特异性，但它最常发生于病毒性肝炎及Ⅰ-AIH。抗肝特异性蛋白抗体又称肝特异性膜脂蛋白抗体（LSP），抗原为相对分子质量43000的蛋白，其成分包括ASGP-R，为非疾病特异性，最常发生于病毒性肝炎及AIH。

1.7抗肝肾微粒体抗体抗LKM抗体包括三种与微粒体酶细胞色素P450反应的亚型抗体，靶抗原有三型（LKM-1、LKM-2和LKM-3），相应的抗原主要位于肝细胞的粗、滑面内质网的细胞浆侧及肾脏近曲小管。LKM-1：靶抗原是细胞色素P4502D6（CYP2D6），主要为IgG1型抗体；LKM-2：靶抗原是细胞色素P450同工酶（CYP2C9）；LKM-3：靶抗原是二磷酸脲酐葡萄糖醛酸转移酶1族（UGT1）。结果阳性时，⑴LKM-1：在肝脏中，肝细胞浆呈强着染，但近门脉区肝细胞阳性者少；在肾脏，近曲肾小管远端三分之一段的上皮细胞胞浆着染，但较弱；⑵LKM-2：在肝脏，门脉区的肝细胞阳性率比其它部位肝细胞高；在肾脏，近曲肾小管的近端三分之一段的上皮细胞阳性者多；⑶LKM-3：肝、肾阴性，灵长类动物睾丸细胞胞浆阳性。其中抗LKM-1抗体被认为是Ⅱ-AIH的特异性抗体，敏感性为90%，在AIH中检出率较低（约10%左右）。

1.8抗肝溶质抗原Ⅰ型抗体抗-LC-1抗体被认为是Ⅱ-AIH的另一个标记抗体，属器官特异、非种属特异的自身抗体，识别的靶抗原存在于肝细胞的细胞溶质中，为亚氨甲基转移酶-环化脱氨酶（FTCD），是一种分子量为58KD的肝脏特异性代谢酶。抗-LC-1抗体为Ⅱ-AIH的特异性抗体，在Ⅱ-AIH患者中的阳性率为30%，在Ⅱ-AIH患者的血清可同时伴抗LKM-1阳性，也可作为唯一的自身抗体出现。抗-LC-1抗体阳性的患者一般较年轻，病变相对较重。对Ⅱ-AIH的诊断较特异，监测其血清水平有助于评价病情及指导治疗。抗-LC-1抗体浓度常与AST水平相平行，是判断疾病活动度敏感指标。

2　原发性胆汁性肝硬化

PBC是以肝内中小胆管进行性、非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，可发展至肝纤维化及肝硬化。目前认为，遗传易感性、免疫系统以及环境因素均参与了PBC的发病。临床表现为一种慢性非化脓性肉芽肿胆管炎，为黄疸和皮肤瘙痒，肝功能不正常，碱性磷酸酶明显升高。病理表现为肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变。病理组织学分为4期：⑴旺炽性病变，汇管区炎；⑵小胆管反应和汇管区周围炎；⑶瘢痕形成，桥接坏死，间隔纤维化；⑷肝硬化[16]。

2.1抗线粒体抗体（AMA）AMA是一种以线粒体为靶抗原、无种属和器官特异性的自身抗体，在PBC中的敏感性和特异性均高于90%，是PBC的主要标记性抗体[17]。以大鼠肾脏为基质的间接免疫荧光法是检测AMA的标准方法。根据抗原在线粒体内膜或外膜上的位置、对胰蛋白酶的敏感性和电泳特性，可将AMA的靶抗原分为9型（M1-M9）。不同的靶抗原可能与不同的疾病有关。抗M2抗体是诊断原发性胆汁性肝硬化（PBC）的高度特异性和敏感性的指标，阳性率为95%，为PBC的标志性抗体，AMA-M2靶抗原是线粒体内膜成分，包括丙酮酸脱氢酶复合物的酶E2和蛋白X。另外，在其它慢性肝脏疾病（阳性率为30%）和进行性系统性硬化症（阳性率为7%~25%）等自身免疫性疾病中也可检出抗M2抗体，但以低滴度为主。抗M2阳性的进行性系统性硬化症患者，可能合并有PBC，以高滴度的抗M2抗体为主要特征。

AMA-M4，M8，M9的靶抗原均在线粒体外膜。抗M4抗体在原发性胆汁性肝硬化中的阳性率高达55%，并且总是伴有抗M2抗体阳性。抗M4抗体可能是疾病发展迅速的一个风险指标。

抗M8抗体仅能在抗M2抗体阳性的患者中检测到，而M2，M4和M8抗体的同时存在则是预示疾病活动性的可靠指标。抗M9抗体能在抗M2抗体阴性的PBC患者中检测到，提示抗M9抗体可作为疾病早期抗M2抗体仍为阴性时，PBC患者的早期诊断。

2.2抗核包膜蛋白抗体对PBC特异性的抗核包膜蛋白抗体主要包括：抗gp210抗体和抗P62抗体。抗gp210抗体的靶抗原为位于核孔复合物上的210KD跨膜糖蛋白，所识别的表位是gp210羧基末端上的15个氨基酸残基。抗gp210抗体阳性的PBC患者进展为肝衰竭的发生率明显大于抗gp210抗体阴性的PBC患者。抗gp210抗体可提示PBC患者有较严重的界面性肝炎、小叶炎症极易进展为肝衰竭[18]。抗gp210抗体可作为PBC患者的预后指标，阳性提示预后不良。抗P62抗体又称抗核孔蛋白P62抗体，其靶抗原为位于核孔复合物上的62KD跨膜蛋白，有研究表明，抗P62抗体在PBC中的敏感性和特异性均高于其他自身免疫性疾病，PBC病理组织学Ⅳ期的患者出现抗P62抗体的频率远高于Ⅰ-Ⅲ期的患者[19]，这表明，抗P62抗体和PBC疾病的进展及恶化程度相关。

2.3抗核点型抗体主要包括抗Sp100抗体和抗早幼粒细胞性白血病（PML）抗体，两者均为PBC特异性抗体。抗Sp100抗体靶抗原是分子量100KD的可溶性酸性磷酸化核蛋白（Sp100），该抗体在PBC中特异性为97%，敏感性为10%~30%。而在其他自身免疫性疾病中很少发现（约3%），抗Sp100抗体与PBC的临床表现密切相关。该抗体阳性的PBC患者出现肝硬化的概率明显增加，血清中胆红素升高，患者病情进展速度快[20]。抗PML抗体靶抗原为异常表达于前髓（早幼粒）白血病细胞的蛋白。抗PML抗体主要出现在抗Sp100抗体阳性的血清中[20]，这两种抗体阳性的PBC患者往往病情进展快，预后较差。

2.4抗板层素受体B抗体（LBR）LBR是可连接板层B的核内膜多肽蛋白，抗原表位于核包膜区核胞浆侧抗原多肽蛋白带氨基末端区。尽管LBR 在PBC中仅有8.7%的阳性率，但其特异性可高达100%。

3　原发性硬化性胆管炎

PSC是一种慢性胆汁淤积性肝胆疾病，其特征为肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化破坏，胆管变形和节段性狭窄，病情呈进行性发展，最终可能导致肝功能衰竭和胆管癌。病因可能和遗传、免疫、感染、肠毒素吸收、胆管缺血、毒性胆酸等致病因子有关[21]。临床症状有黄疸，瘙痒和非特异性症状如疲乏、纳差、恶心、体重下降等。由于很多患者没有特异性症状，所以PSC的误诊较常见，晚期有肝硬化、肝功能衰竭、门脉高压等表现。大多数患者伴有炎症性肠病（IBD），其中以溃疡性结肠炎多见。

多种自身抗体如ANA、ASMA及AMA等都可以在PSC患者血清中出现，但这些抗体的检出率明显低于AIH和PBC[22]。与PSC最相关的自身抗体是非典型p-ANCA，存在于85%以上的PSC病例，但也可能存在于5%以上的PBC患者和大多数AIH患者。该抗体只是一个非特异性指标，可能是免疫异常一种遗传标志，p-ANCA阳性PSC患者，合并溃疡性结肠炎（UC）可能性大亦与胆管树受累广度相关，病情较重。

4　重叠综合症

OS指患者同时或在病程的不同阶段存在两种自身免疫性肝病，它不是独立的疾病。18%的AILD患者具有不同于典型AIH、PBC和PSC综合征的特征。目前认为AILD重叠综合征可能有三种状态：⑴两种疾病同时存在；⑵存在一种主要疾病，伴有另一种疾病的部分特征；⑶随着诊断和诊疗的改变，两种疾病连续发展。

在重叠综合征中，以AIH-PBC最为多见，在AIH或PBC患者中占10%[23]，既有AIH的特点，血清ANA和（或）ASMA阳性，也有PBC的特点，血清AMA阳性；AIH-PSC中血清ASMA和（或）ANA出现阳性；PBC-PSC中血清可以查到AMA阳性，也表现出PSC的一些特征。近期临床发现一些三联重叠综合症（AIH-PBC-PSC OS）患者，由于AIH-PBC-PSC OS发生率相对较低，目前国内尚无其相关文献报道及统一的诊断标准与治疗[24]。

小结：近年来由于相关临床经验的累积，实验室诊断技术的发展以及肝活检的普及，使得我国自身免疫性肝病检出率明显增高。各种实验室指标，特别是自身抗体的存在是AILD诊断、治疗及预后不可缺少的生物学证据。谭立明等研究发现抗髓过氧化物酶（AMPA）、乳铁蛋白抗体（ALA）与AIH的发生发展存在相关性，两者联合其他自身抗体检测对AIH的诊断及其亚型的鉴别有重要意义[12]。有研究表明，自身免疫性肝炎患者外周血淋巴细胞亚群的异常会加重疾病的严重程度[25，26]。李元元等通过回顾性分析健康人群和AIH、PBC及AIH-PBC重叠综合征患者淋巴细胞亚群的分布特点及其与疾病进展的关系，为临床科学评价上述自身免疫性肝病人群的免疫状态提供重要的免疫指标[27]。谢毅研究发现，AIH活动期患者补体C3、C4表达水平下降，可通过对其检测辅助评估肝脏炎性活动程度[28]。而随着研究的不断深入，方法学的不断改进，更多自身抗体或针对靶抗原特异性表位的检测手段应用到临床实践工作中这对AILD发病机制的了解，以及临床诊断、治疗预后都有很强的现实意义。

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中图分类号：R446.62，R593.2

文献标识码：A

文章编号：1674-1129(2016)03-0327-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.03.020

作者简介：谢，女，1977年12月生，学士，副主任检验师，主要从事临床免疫检验及研究工作。

(收稿日期2015-09-02；修回日期2016-05-24)