拇指背岛状皮瓣修复拇指远节软组织缺损

张景僚，李丹丹，张海瑞，蔡俊雅

（中国人民解放军第155中心医院 手足外科，河南 开封 475003）

拇指功能约占手部功能的50%，保留拇指的长度是维持其良好功能的先决性条件。拇指远节软组织缺损后会丧失手功能约18%，因此拇指伤病后尽可能保留拇指的长度十分重要，通常需采用皮瓣来修复缺损[1]。临床可采用远位（腹部等）皮瓣、食指背侧皮瓣、游离皮瓣等修复。2009年5月-2014年4月，我院应用拇指背岛状皮瓣修复拇指末节软组织缺损22例，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男18例，女4例；年龄19～58岁，平均39.5岁。致伤原因：机械挤轧伤14例，硬物砸压伤8例。右手17例，左手5例。拇指远节软组织缺损偏向桡侧10例，偏向尺侧7例，居中5例。所有病例均为外伤所致拇指远节软组织缺损伴骨外露，其中拇指桡侧缺损较多者12例，尺侧缺损较多者10例。8 h内行急诊手术15例，局部坏死清创换药7～10 d后进行皮瓣修复手术7例，均采用拇指背岛状皮瓣修复拇指远节软组织缺损。皮瓣切取面积 1.5 cm×2.5 cm～2.6 cm×3.2 cm。

1.2 手术方法

完善术前常规检查无禁忌证后取仰卧位，手术在臂丛神经阻滞麻醉、气囊止血带不驱血条件下进行。首先对创面进行彻底清创和新洁尔灭反复浸泡。皮瓣设计：以拇指桡或尺侧指背动脉为蒂设计皮瓣旋转点，从第1掌骨远端桡或尺侧至拇指指间关节以近约0.5 cm为轴心线，依据软组织缺损的部位来选择桡或尺背侧皮瓣蒂。远节软组织缺损偏向桡侧，选择桡背侧蒂皮瓣，软组织缺损偏向尺侧，选择尺背侧蒂皮瓣，若软组织缺损位于中部，则选择尺背侧蒂皮瓣来修复。因此本组22例采用拇指桡背侧蒂皮瓣10例，尺背侧蒂皮瓣12例。皮瓣近端不超过鼻烟窝水平，远端不超过拇指指间关节以近0.5 cm，解剖层面位于深筋膜深层与肌层之间。先切开皮瓣蒂部皮肤，向两侧分离约0.7 cm，再切开皮瓣边缘皮肤，于供区肌腱腱膜膜浅面由近向远逆行掀起皮瓣及蒂部，注意保留肌腱表面的腱周组织，蒂部宽约1.0 cm，确保拇指背侧动脉及1～2条指背静脉包含于皮瓣蒂部，以保障皮瓣足够的血供。松气囊止血带，观察皮瓣血运良好后，纵行切开皮瓣远端与创面近端之间的皮肤，将皮瓣翻转至拇指远端，明道转移皮瓣覆盖创面，将皮瓣与受区边缘皮肤缝合。皮瓣下置放橡皮片引流，防止皮瓣下形成血肿压迫皮瓣。明道应宽松，必要时需向两边适当游离皮肤后再进行缝合，防止蒂部受压影响皮瓣的血液循环。皮瓣供区宽度小于2.0 cm者可直接拉拢缝合，大于2.0 cm需取前臂内侧游离全厚皮片覆盖供区。术后患肢下垫三角垫抬高，并常规行“三抗”治疗。

2 结果

术后20例皮瓣全部成活，2例皮瓣远端小部分边缘坏死，经拆线换药10 d后创面愈合，供区植皮全部成活。术后随访18例，失访4例，随访时间6～18个月，皮瓣颜色与受区皮肤接近，质地良好，耐磨性好，皮瓣无破溃，局部挛缩不明显。按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准[2]：皮瓣感觉恢复至S4级14例，恢复至S3级8例。

3 讨论

拇指在日常生活和劳动中的受伤几率较大。临床多采用远位（腹部等）皮瓣、食指背侧皮瓣、游离皮瓣等修复。由于传统远位皮瓣质地差、术后强迫体位患者依从性差、尚需再次去脂整形；采用食指背皮瓣涉及食指损伤大；而游离皮瓣需要较高的显微外科技术，手术难度大，风险较高，因此手部局部带蒂皮瓣转移仍不失为修复此类缺损的主要方法，简单、实用、安全性高，更便于基层医院开展。拇指背侧动脉皮瓣最早由法国学者Bertelli于1992年报道[3]，拇指尺、桡背侧皮神经和伴行血管二者关系密切，血管出现率接近100%。另外，拇指背尺、桡侧皮神经的伴行血管在甲根部相互吻合，血供非常可靠[4]。皮瓣远端蒂转移时血供来自指间关节水平的神经营养血管与指掌侧动脉分支的吻合或来自甲根血管网，因此，甲根未受损伤者，更适合本皮瓣。侯春林[5]则依据皮瓣位置的不同分别称为拇指桡背侧皮瓣和拇指尺背侧皮瓣，分类简单。此皮瓣只需遵照“点、线、面”的设计原则，在肌膜浅层切取皮瓣，操作简单、切取方便、创伤小。如缺损位于中部，则选择尺背侧皮瓣来修复，相对于拇指桡背动脉，拇指尺背侧动脉口径大且出现率高，血供更稳定，远期皮瓣质量也更好[6]。虽然尺背侧皮瓣供区位于虎口背侧，直接闭合供区多有虎口挛缩的担心，但由于皮瓣设计更偏于第1掌骨背侧，且术后拇指外展活动对皮瓣无影响，可早期进行功能练习，故如皮瓣宽度小于2.0 cm，直接闭合供区对虎口影响不大，部位较桡背侧蒂皮瓣稍隐蔽。但如果皮瓣宽度大于2.0 cm，供区需游离植皮避免拇指外展受限。

皮瓣具有以下优点：⑴不牺牲主要血管，创伤小，不影响手指血运，对供区破坏小；⑵皮瓣邻近受区，质地、弹性、厚薄与受区周围皮肤接近，外形美观；⑶与游离皮瓣修复相比，无需吻合血管，手术风险小，操作简单，安全性高。缺点：供区在暴露部位，术后因瘢痕、植皮等影响美观，皮瓣可切取的面积有限。

[1]黄东，张大卫，申宽宏，等.拇指皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志，2012，35（5）：492-493．

[2]张志新，丁健，马南，等.足部逆行岛状皮瓣修复前足及足趾软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(1)：85-86.

[3]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand：antomical basis and preliminary results[J].Br J Surg,1992,45(8)：586-590.

[4]芮永军，徐建光，顾玉东.以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖研究[J].中华手外科杂志，1997，13（4）：226-230.

[5]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.540．

[6]何葆华，朱唏，周吉林，等.第一掌骨背侧血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2003，21(1)：44-46．