恶性肿瘤患者营养评估的研究与进展

张 雯

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学医学院肿瘤学系，上海 200032）



恶性肿瘤患者营养评估的研究与进展

张 雯

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学医学院肿瘤学系，上海 200032）

关键词：恶性肿瘤；营养状况；营养评估；研究进展

近年来我国恶性肿瘤的发病率和病死率一直呈上升趋势，成为我国居民的主要死亡原因之一［1］。营养不良是恶性肿瘤患者常见的并发症之一。通过营养评估可及时发现营养不良或有潜在营养不良危险的患者，以便及时给予营养支持。现将近年来恶性肿瘤患者营养评估的研究进展综述如下。以期促进恶性肿瘤患者的营养评估工作，为患者提供适当的营养支持，提高患者的生活质量。

1　营养不良

1.1营养不良的危害 营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，营养不良可导致患者的手术风险增加，对化疗的敏感性降低，免疫功能下降。严重的营养不良会造成患者生活质量下降、器官功能障碍和并发症增加，不利于肿瘤的进一步治疗［2-3］。

1.2营养不良的原因 肿瘤患者可因多种因素导致营养不良发生。首先，肿瘤作为快速生长细胞，其增殖需要大量的原料和能量，从而竞争性抑制机体正常组织的生长代谢。肿瘤患者常伴随物质代谢异常，包括全身葡萄糖更新加快、葡萄糖乳酸盐循环和生糖氨基酸的异生作用加强、类胰岛素抵抗及肌肉蛋白合成下降等呤。特殊部位的肿瘤，如消化系统肿瘤快速增长后，可以压迫或直接阻塞消化道，严重影响营养物质的吸收。放疗和化疗作为有效的抗肿瘤措施，也会对人体正常细胞造成损伤，易引起腹痛、腹泻、厌食等，影响营养物质吸收。肿瘤自身可以分泌多种厌食因子，作用于下丘脑，抑制食物摄入。肿瘤患者精神因素同样可抑制食欲［4］。

1.3营养不良的类型 营养不良可分为3种类型：①消瘦型营养不良。主要原因是热量摄入不足，临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗，人体测量指标值下降、血浆白蛋白降低。②低蛋白血症型营养不良。主要为蛋白质摄入不足或应激状态，临床表现为明显的生化指标异常，主要为血清蛋白类水平降低和淋巴细胞计数下降，但人体测量指标仍正常。③混合型营养不良。是临床上最常见的类型，由于蛋白质和热量摄入均不足所致，临床表现兼有上述两种类型的特征［3］。

2　营养评估

2.1营养评估的目的 营养评估可达到以下目的：①判断患者是否患有营养不良；②评估营养不良的严重程度；③用作评价营养支持措施的基准资料。

2.2营养评估的方法 营养评估的方法有很多，包括传统营养评价法、营养筛查评价工具及生物电阻抗分析法等。但肿瘤患者营养状况和营养风险评估与其他疾病使用的评估标准和工具是一致的［5］。

2.2.1传统营养评价法 包括病史收集、身体评估和实验室评估3部分。①病史收集：包括患者的一般资料，还包括受调查者的饮食习惯、喜好禁忌等。除此之外，还需了解患者是否使用了会影响食欲或干扰肠道活动、阻碍吸收的药物，如抗菌药物、降血糖药等。②身体评估：包括体质量（BW）、体质指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（MAMC）等。③实验室评估：包括血总蛋白（TP）、血白蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）检查等。血清白蛋白反映蛋白质摄取与代谢的状况，其结果可粗略反映过去30 d的营养状况。体重、体质指数和血清白蛋白水平是评判营养状况的最常用指标，简单易行且花费少，适合作为大群体的筛选，但缺乏精确度和灵敏度［6］。

2.2.2营养筛查评价工具 为确定患者是否处于营养危险状态，研究者们开发出许多营养评估筛选的工具，其中最重要的有3种：主观整体评价法（subject global assessment，SGA）、简易营养评价法（mini nutritional assessment，MNA）和营养风险筛查法（nutritional risk screen 2002，NRS-2002）。以上3种营养评价工具均为近年来进入我国的新型营养评价法，在我国目前正处于本土化适应阶段。

2.2.2.1主观整体评价法 SGA主观整体评价法是Detsky在1987年提出的，用于胃肠道疾病患者的营养评价，特别适用于恶性肿瘤患者。其原理是摄食不足、消化不良可从机体构成和器官功能的改变等方面反映出来，在国际上也通常被视为筛查营养不良的一个“金标准”。主要包括病史回顾（近半年体质量下降程度、饮食变化、消化道症状、生活功能状态、所患疾病及其引发的营养需求变化）和体检检查（皮脂消耗程度、肌肉消耗程度、体液平衡情况）［6-7］。对肺癌化疗患者使用SGA营养评估及血清蛋白分析结果基本一致，都可以反映患者的营养状况［8］。国内研究发现，采用SGA调查消化道肿瘤患者入院时中、重度营养不良发生率为31.4%，而术后7 d增加到72%，有37.2%的患者住院期间营养状态下降［9］。术后7 d与入院48 h内相比，体质量明显降低，发生率为85.0%。

2.2.2.2简易营养评价法 MNA简易营养评价法是在20世纪90年代初，由Vellas、Guigoz等创立发展的专为评估老年人营养状况的方法，在美国用于许多回顾性与前瞻性的研究中，已经成为评估筛查老年营养不良的金标准。MNA是一个完整且简便的营养评估方法，评估每位患者花费的时间短，只需10 min。有报道指出，MNA的灵敏度为96%，特异度为98%，预测价值为97%［10］。MNA包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定4个方面内容［6］。MNA-SF为简化的MNA，将MNA中18个项目与MNA结果进行相关分析，得到6条相关性很强的条目：BMI、急性疾病或应激、卧床与否、有无痴呆或抑郁、有无食欲下降或进食困难［7］。综合两者的优势，Guigoz提出，可将MNA的操作分两步进行，先用MNA-SF筛选营养不良高风险的人群，若存在营养不良的风险，再进行MNA评定［11］。有研究指出，老年喉癌患者术前营养不良占39.2%［12］。国内有学者根据MNA修订界值后的评分标准，调查150例老年肺癌手术患者营养不良的发生率为10.7%，潜在营养不良发生率为32%［13］。另有报道指出，消化系统肿瘤老年人营养不良发生率为41.5%［14］。潜在营养不良发生率为40.4%；MNA与传统营养评价指标之间有良好相关性。

2.2.2.3NRS营养风险筛查法 NRS营养风险筛查法是2002年欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查方案。NRS-2002是国际上第一个采用循证医学方法开发的营养评估工具，其特点是结合了人体质量（BMI）、疾病结局与营养支持的关系、近期（1～3个月）体重变化和近期营养摄入变化等4个方面的内容；同时将年龄作为营养风险因素之一，采用评分的方法对营养风险加以量度，常用于筛查住院患者是否存在营养不良及监测营养不良发展的风险。在我国，有学者使用NRS-2002对住院患者进行营养状况评估，结果NRS在住院患者中的完全适用率为82.6%，认为NRS方法能简单反映住院患者营养状态，预测其营养不良风险发生率，为进一步合理营养支持提供依据，在国内应用可行［16］。另有学者用NRS-2002评分法调查结肠癌患者发现，术前已有37%的结肠癌患者存在营养不良，且营养不良的发生与年龄呈正相关［17］。还有报道指出，术前有营养风险（NRS总评分≥3分）的患者组术后3年生存率明显较低［18］。运用NRS-2002和SGA主观整体评价法对食管癌患者术前营养风险评价发现，食管癌患者是营养不良以及具有营养风险的高发人群，两者调查结果比较差异无统计学意义［19］。以上3种方法近来越来越受到临床医护人员的推崇，他们简便易行，对判断营养不良有较高的灵敏性，但在应用中这几种方法也有适用性的限制。SGA的缺陷正如其名所言，很大程度上依赖患者对有关指标的主观判断，无客观评价指标［15］；MNA主要用于老年人的营养状况的评价，但是在老年病房的研究中MNA的适用性并不高，原因在于许多患者无法提供可靠的自我评估资料，而且对于意识不清、痴呆的患者，更是无法使用［15］。且MNA设计的饮食方式也不适用于亚洲人的饮食习惯［7］。虽然有研究已证实NRS-2002适合在中国住院人群使用，其优点在于省时、方便、易于医护人员操作，但缺陷在于其4个核心内容中包含灵敏度较低的指标BMI。因此适合作为筛查手段用于预测营养相关预后及营养治疗效果，而非真正意义上的营养不良诊断［19］。

2.2.3生物电阻抗分析法（BIA） BIA是20世纪80年代末发展的一种可以测定机体组成的新技术，该方法利用生物组织及器官的电学特性来提取人体生理信息。其原理是假设人体由脂肪与非脂肪物质组成，非脂肪组织含有大量的水分，是电的良好导体，而脂肪是无水物是电的不良导体，通过置于体表的电极向人体输入弱的检测电流，然后测量适当部位的电压变化，得到相关组织或器官的电阻抗变化情况，并计算相应组织的含量。近年来BIA得到较大进展，目前可以采用这种方法直接检测机体的总体水、细胞内液、细胞外液、瘦体重等，可以用于临床各类患者的相关生理信息测定。据报道，采用BIA测量患者身体成分，记录患者透析起始年龄、血白蛋白、超敏CRP、铁蛋白、肌酐、残余肾功能、Kt/ v等分析MIS评分与身体成分指标及生化指标的相关性，通过多元线性回归及ROC分析探讨身体成分指标评价营养不良的作用。结果显示，BIA可用于腹膜透析患者营养评估，其中细胞外液总量/身体细胞量（ECW/ BCM）、水肿指数、骨骼肌和体脂百分比等参数对预测腹膜透析患者营养不良尤为重要。对肿瘤患者的研究发现，ECM/ BCM除了能够发现和预测营养不良，还可用于营养干预的监测［20-21］。目前国内外对营养状况的评价尚无统一的标准，且没有特别适合肿瘤患者的营养评估方法，任何单一方法都不能完全反映被评估者的整体营养状况，需要综合多方面的评估结果。营养评估应综合人体测量指标、实验室检查、营养筛查工具来判断机体的营养状况，确定营养不良程度。

3　肿瘤患者的营养支持

肿瘤患者存在较高的营养不良风险，且肿瘤患者的营养状况对疾病转归和并发症发生等均产生重大影响。但目前临床上许多肿瘤患者的营养支持通常较晚，大多已是恶病质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也是很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。因此，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。对预期寿命超过2个月的患者，如存在营养不良或营养风险，结合临床情况即应给与营养支持［4］。国内有调查发现，护士对营养评估与营养支持有效性的认识存在偏差，护士的临床营养支持知识与技能有较大提升空间［22］。医护人员对患者营养问题虽然有较高的重视程度，但因临床中缺乏相应的指导和培训，医护人员对营养知识相关培训有很大需求［23］。

4　小结

营养评估是临床营养的重要组成部分，目前国内外对于恶性肿瘤患者的营养评估相关研究虽然不少但还存在着一定的局限性，准确地对患者营养状态进行评估是解决问题的关键。因此，应在护士中推广以循证医学为基础的“肠内肠外营养指南”和“应用规范”，建立营养风险筛查管理机制，同时加强临床营养评估和营养支持知识的培训，明确护士在营养评价工作中的职责，并设立营养专业护士［24］。充分发挥护士在临床营养支持中的重要作用。在确诊肿瘤患者入院时即选择合适的营养评估工具结合人体测量指标和客观生化指标结果初步筛查出营养不良的患者，同时护士予以护理营养宣教，指导此类患者充足营养和水分的摄入，注意合理的饮食结构，并及早开始营养支持治疗，使营养支持贯穿恶性肿瘤治疗的整个过程，这对减少并发症及促进缓和康复有积极的推动作用。

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作者简介：张 雯（1980—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-05-07

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）01-0058-03