帆状胎盘伴前置血管自发破裂1例急救护理

张 怡，樊雅静

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

帆状胎盘伴前置血管自发破裂1例急救护理

张 怡，樊雅静

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

帆状胎盘；前置血管破裂；急救护理

帆状胎盘合并前置血管在临床上较为罕见，据报道，帆状胎盘发生率为1：2 500，帆状胎盘合并前置血管发生率为1：6 000［1］。孕妇发生前置血管破裂时围产儿死亡率高达75%～100%。但由于帆状胎盘前置血管主要临床表现为妊娠晚期无痛性阴道流血，易被误诊为前置胎盘、胎盘早剥或“见红”等。因此，早期诊断和及时正确的处理是提高围产儿存活率的关键。另一方面，助产士往往作为接诊者及病情观察者，如能掌握该病临床特征，配合严密监护，及时发现病情变化及协助围产儿抢救，则可为本病的诊治赢取时间，从而提高抢救成功率。我院于2016年4月15日收治一待产妇，待产过程中突发帆状胎盘伴前置血管自发破裂，经助产士严密观察并积极配合医师抢救，产妇及婴儿转危为安，现报道如下。

1 临床资料

孕妇，26岁，因“停经40+6周，下腹胀痛9 h”入院。孕期于我院行正规产检，无特殊。入院查体：体温36.8℃，脉搏75次/min，血压117/75 mmHg。专科查体：阴道检查示，宫口开1 cm，先露-2，胎膜未破。腹围104 cm，宫高31 cm，髂前上棘间径29 cm，髂嵴间径20 cm，坐骨结节间径8 cm。辅助检查，B超示：胎儿左枕前位（LOA），双顶径（BPD）9.7 cm，股骨长（FL）7.3 cm，胎盘成熟度II级，羊水指数128，无脐带绕颈，脐动脉血流S/D=1.9，血常规：白细胞计数5.79× 109/L，红细胞计数4.11×1012/L，血红蛋白136 g/L，血小板99×109/L。入院诊断：G2P1，孕40+6周。入院后常规待产，待产过程中胎膜自破，羊水血性，伴大量血凝块约100 g，胎心从143次/min骤降至50次/min；即时监测血压为110/80 mmHg，脉搏88次/min。助产士即行阴诊：宫口开全，先露0，可触及胎儿脐带，脐带不充盈，立即通知产房医师。考虑胎儿宫内窘迫行产钳助产术，并通知儿科医师到场。胎儿娩出后皮肤苍白，儿科医师立即给予胸外心脏按压、新生儿气管插管及正压通气，并予脐静脉给药。Apgar评分：1 min 3分，3 min 8分，5 min 10分，新生儿体重3 300 g，诊断：新生儿重度窒息，转儿科病房进一步观察，3天后情况良好，予出院。术中产妇血压100/60 mmHg，脉搏100次/min，术中出血总计400 mL，常规行会阴切口缝合，肛查（-）。术后检查胎盘为帆状胎盘伴前置血管破裂，胎膜上附着血管残端的直径为7 mm。术后观察3小时至产妇生命体征平稳，予安返产科病房，经进一步治疗护理，于4月18日出院。产后诊断为：帆状胎盘前置血管破裂，新生儿重度窒息。

2 病情观察

2.1 注意临产前后的阴道出血 ①前置血管破裂出血发生在临产前后，与宫腔压力改变有关；②血管破裂出血常伴随破膜。③阴道出血多为持续、少量、新鲜血；④出血后随之出现急剧的胎心变化。上述临床特点配合胎盘胎膜检查可以确诊［2］。该例产妇在待产过程中胎膜自然破裂，血性羊水，伴大量血凝块约100 g。

2.2 注意阴道出血与胎心变化的关系 产前、产时发生阴道出血时，应考虑是前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血管破裂、帆状胎盘前置血管破裂或阴道静脉曲张血管破裂等。前置血管引起的阴道出血多为孕晚期无痛性出血或破膜后出血，易被误诊为前置胎盘。其与前置胎盘的不同之处在于，前置胎盘如果出血不多不至于引起胎心的明显变化；而前置血管破裂后，即使出血量10 mL也会发生胎心急剧变化，且先快后转慢。连续胎心监护可见正弦波、变异减速等。因此，在阴道出血不多而胎心发生急剧变化时应警惕合并前置血管出血，此时应第一时间报告医师病情并做好抢救准备。本案例中助产士及时发现阴道异常出血及胎心减速，即刻通知医师行阴道检查：宫口开全，先露0，可触及胎儿脐带，脐带不充盈，未发生脐带脱垂。产房医师考虑胎儿宫内窘迫可能，随即将产妇推入分娩室行产钳助产术。及时发现病情变化为抢救赢得了时间。

3 抢救及护理

3.1 产钳助产 帆状胎盘伴前置血管破裂患者，虽然胎儿的预后较差，但是如胎儿存活，应即刻剖宫产终止妊娠，同时做好新生儿复苏的准备。新生儿娩出后如有重度贫血情况，可通过脐静脉输血，情况紧急时可先输O型血［1］。该例孕妇为经产妇，且宫口已经开全，经主治医师判断后，立即行产钳助产结束分娩。术后，检查胎盘完整，检查宫颈及产道无异常，常规缝合会阴切口。产妇精神状况可，分娩时出血400 mL，予缩宫素帮助子宫收缩，产后3 h按压子宫，收缩佳，宫底脐下二指，恶露暗、少，肛查（-），产妇安返病房。

3.2 新生儿急救 在新生儿抢救方面，有学者认为，如为活胎，娩出后应立即断脐以避免胎儿继续失血［3］。如新生儿分娩后出现苍白、软弱、循环不良、低血压甚至失血性休克等表现时，应采取以下紧急措施：①尽快为新生儿建立通畅呼吸道并给氧；②取血检查新生儿的血色素、检查血型并行交叉配血，做血气分析、查胆红素、Coombs试验；③在输血前，可先给血浆或生理盐水10 mL/kg，也可予5%白蛋白1 g/kg，如情况紧急也可直接输O型血。该例产妇破水后大量血凝块（约100 g）立即随羊水流出，伴胎儿胎心急剧下降。胎心从143次/min骤降至50次/min，在上级医师的指示下行产钳助产，同时通知儿科医师及麻醉医师到场，准备好新生儿的抢救设备及物资。新生儿娩出后予气管插管，正压人工通气，胸外心脏按压，Apgar评分：1 min 3分，3 min 8分，5min 10分。新生儿转新生儿科进一步观察治疗。

3.3 一般护理 针对该产妇，采取了一系列护理措施。首先在待产过程中严密观察产程进展及产妇和胎儿的各项生命体征，重视患者主诉，及时发现异常情况并进行果断处理。其次在分娩时严格执行无菌操作，认真做好会阴部清洁及消毒等工作，注意保护会阴。在产后严密观察产妇子宫收缩情况及阴道出血量，嘱产妇大小便后保持会阴部清洁、干燥，行会阴冲洗2次/d。指导患者饮食应以高热量、高蛋白、富含纤维素食物为主。

3.4 心理护理 在待产过程中鼓励并安慰患者，缓解其紧张情绪，耐心倾听患者主诉，并真诚与其交谈，分散其注意力。由于该产妇病情特殊，面对突如其来的变故表现出极度的恐惧，担心胎儿及自身的安全，所以在分娩过程中要特别注意产妇情绪的变化，与其保持有效的沟通，及时告知并解释所有医疗操作的作用及必要性，轻声安慰患者，帮助患者树立信心，战胜恐惧。在新生儿抢救过程中，及时向家属交代新生儿的病情变化情况及产妇的状况，并对家属进行心理疏导，使其配合抢救工作，并在术后第一时间给予患者家庭支持，促进产后康复。

4 小结

在产程监护中，不能靠经验轻易做判断，要考虑到一些少见情况的可能。不能简单地排除某些疾病存在的可能性。应提防罕见病的漏诊。

［1］朱洁萍，戴钟英.前置血管的病因、诊断及处理［J］.实用妇产科杂志，2007，23（6）：325-327.

［2］郭永，陶华娟，李国涛.前置血管破裂致新生儿死亡2例［J］.中国误诊学杂志，2001，1（6）：953.

［3］叶鸿瑁.新生儿产前失血的诊治［J］.小儿急救医学，2004，11（3）：143-145.

R473.72

B

1009-8399（2016）05-0093-02

2016-05-17

张 怡（1977—），女，主管护师，本科，主要从事妇产科护理。

樊雅静（1964—），女，主任护师，硕士，主要从事妇产科护理管理。