出院准备评估表在日间手术病房的运用效果评价

杨 艳，吴晓蓉，胡潇泓，袁秀群

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

·护理管理·

出院准备评估表在日间手术病房的运用效果评价

杨 艳，吴晓蓉，胡潇泓，袁秀群

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

出院准备评估表；日间手术；效果评价

日间手术（ambulatory surgery）在全世界有多种定义，国际日间手术学会推荐的日间手术室定义是“患者在同一个工作日完成手术或操作并出院，不包括那些在诊所或门诊进行的手术和操作”。另一种定义为“在日间手术中心治疗的患者，需要延期过夜、次日出院的日间手术-延期恢复患者”［1］。由此看来日间手术的住院时间通常在48 h以内。近年来，日间手术作为一种新的医疗服务模式，因可最大限度减少医疗费用、缩短患者等待入院及手术时间、提高床位周转率、促进患者早期返回正常生活环境，使医患双方均受益等优点在国内得以广泛开展。日间手术最大特点就是患者能在术后尽早出院，因此住院时间的长短是日间手术病房工作效率的主要衡量标志［2］。虽然日间手术有着许多优势，但也面临着医疗安全问题。主要体现在患者住院康复时间缩短，存在患者出院时身体可能尚未完全康复或仍有较为严重的生理问题等风险，医护人员对于患者的病情熟悉程度也受到一定限制［3］。由于术后恢复是一个持续的过程，只有当患者完全恢复到术前生理、心理水平，才能称为完全恢复，此过程可能持续数日。有文献显示，日间手术患者出院后仍有各种不适症状［4］。因此对该类患者进行准确的出院准备评估，能提示医护人员正确判断患者出院时机，是保证日间手术患者安全的重要手段。出院准备评估又称患者出院准备度（readiness for hospital discharge），由Fenwi在1979年提出，指医务人员综合患者的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断患者在多大程度上具备离开医院、回归社会、进一步康复和复健的能力［5］。因此，使用日间手术出院评估表将有助于减少患者不必要的出院等候时间，对保证患者安全具有一定意义。我院于2014年起，针对专科特点设计了日间手术出院准备评估表，并运用于临床，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，选取2013年12月—2014年3月（出院准备评估表运用前）及2014年12月—2015年3月（出院准备评估表运用后）就诊于上海交通大学医学院附属仁济医院，于日间手术病房行腹腔镜下胆囊切除术及甲状腺结节切除术的患者200例作为研究对象。其中2013年12月—2014年3月行手术的100例患者为对照组，2014年12月—2015年3月行手术的100例患者为观察组，两组分别包括腹腔镜下胆囊切除术患者50例及甲状腺结节切除术患者50例。200例患者中男102例，占51%，女88例，占49%；年龄17～64岁，平均年龄（35±9.58）岁；文化程度：文盲9例，占4.5%，小学32例，占16.0%，初中36例，占18.0%，高中72例，占36.0%，本科及以上51例，占25.5%。所有患者均由符合日间手术资质的医师主刀。排除标准：年龄小于16岁的未成年人和大于65岁的老年人。

1.2 方法

1.2.1 表单设计

1.2.1.1日间手术出院准备评估表的设计 通过文献查阅、头脑风暴法，基于信效度较高的麻醉后出院得分系统（the post anaesthetic discharge scoring system，PADSS）［1，6］及改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS），设计并确立日间手术病房腹腔镜下胆囊切除术出院准备评估表（见表1）和甲状腺结节切除术出院准备评估表（见表2）。评估内容除了生命体征、活动能力、出血情况、疼痛耐受情况，以及糖尿病、冠心病、高血压等慢病史外，还增加了不同疾病的专科评价项目，如专科症状与体征。评估表在患者术后使用，用以评价患者是否达到出院标准。腹腔镜下胆囊切除术出院准备评估表（见表1）常规评估最高分为26分，专科评估38分，两者相加后总分最高得分为64分。专科评估包括患者胃纳、排气、排便、腹泻、恶心呕吐、血糖、手术方式、带管情况、引流液情况及黄疸体征等项目。甲状腺结节切除术出院准备评估表（见表2）常规评估内容与腹腔镜下胆囊切除术出院准备评估表相同，而专科评估为31分，包括患者有无呛咳、声音嘶哑、喉头水肿、颈部伤口肿胀情况、低钙表现，以及带管情况、引流液情况、肿块性质等项目，两者相加后总分最高得分为57分。出院准备评估表评分＜5分提示患者可以出院，5～9分需通知医师观察处置，＞10分提示患者需暂缓出院，应转入其他相应的专科病房。

表1 腹腔镜下胆囊切除术患者出院准备评估表

表2 甲状腺结节切除术患者出院准备评估表

1.2.1.2 术后不适症状评估表的设计 通过文献查阅、头脑风暴确定日间手术病房腹腔镜下胆囊切除术术后不适症状评估表（见表3）和甲状腺结节切除术术后不适症状评估表（见表4）。评估内容包括疼痛、生命体征、引流管及其专科症状和体征等项目。评估表于患者出院后第3天，由经过培训的护士进行电话回访，以评价患者出院后康复情况。评估表总分为35分，0～10分提示患者可继续在家观察、11～15分提示患者应至门诊就诊、16分以上提示患者应立即急诊就诊。

1.2.2 建立日间手术出院准备评估信息平台 将出院准备评估表设置在电子化病历中进行评估，并将该信息平台与医师工作站对接，使医师可及时了解患者术后恢复情况。根据护士评分，对达到高危分值者电脑自动设有信息提示，并阻止患者通过信息系统办理出院。

1.2.3 评估表的使用 患者术毕返回病房后，由经过培训的护士按照全麻术后患者护理要求对患者进行生命体征监测6～8 h，之后使用出院评估表对患者进行评估，评估结果由信息系统传输到医师工作站，医师可随时查阅，同时提示医师该患者已达出院分值或需立即进行处置，医师接到提示后到达病区对患者进行再次评估，根据患者情况进行相应处理。

1.2.4 结局指标及测评工具 ①日间手术患者术后住院时间。从患者手术结束到出院的时间，以小时计算，由经过培训的护士调取病史资料获得。②出院第3天不适症状评估分值。包括伤口疼痛、伤口处血、发热、恶心呕吐以及其他专科指标，由经过培训的护士通过电话回访获得。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验（满足正态分布，方差齐性）或秩和检验（不满足正态分布，方差齐性）。

表3 腹腔镜下胆囊切除术后不适症状评估表

表4 甲状腺结节切除术后不适症状评估表

2 结果

2.1 两组患者住院时间比较 见表5。

2.2 两组患者出院第3天不适症状评分比较 见表6。

表5 两组患者住院时间比较 （h，±s）

表5 两组患者住院时间比较 （h，±s）

组别 n腹腔镜下胆囊切除术（n=50）甲状腺结节切除术（n=50）观察组10028.76±7.0230.48±6.07对照组10037.51±6.8034.29±4.16 t值6.3353.660 P值＜0.01＜0.01

表6 两组患者出院第3天不适症状评分比较（分，±s）

表6 两组患者出院第3天不适症状评分比较（分，±s）

组别 n腹腔镜下胆囊切除术（n=50）甲状腺结节切除术（n=50）观察组1001.86±1.071.86±1.07对照组1001.32±0.961.50±1.18 t值-1.600-0.510 P值＞0.05＞0.05

3 讨论

3.1 使用出院准备评估系统后日间手术患者术后住院时间明显降低 表5显示，通过运用出院准备评估表，日间手术患者住院时间明显降低。目前各医疗机构在广泛开展日间手术的基础上，进一步研究如何提高日间手术的效率，以缩短患者住院时间、提高床位利用率。由于日间手术病房手术医师通常来自于临床各科室，术后多需返回原病区开展日常工作，而日间病房内多是护理人员与患者直接沟通［7］。护士负责患者的资料采集、评估，且领导日间病房工作，使以往的护理模式发生了改变［1］。专业护理人员通过对日间手术患者进行出院准备评估，可根据患者的恢复情况，估计患者实际需要住院的时间，为医师判断日间手术患者适宜的出院时机提供了依据。对于患者而言，在保证术后康复的基础上也可以尽早出院，尽早回到熟悉的环境，减轻了患者的紧张情绪，有利于休息。尤其是对于胆囊切除术等术后恢复时间较长的病种，如术后恢复较好，可以将住院时间控制在1 d内。对于家属而言，可以减少医院与家庭间的来回奔波，减轻其负担。开展日间手术出院准备评估，也为今后进一步研究日间手术床位管理、提高床位利用率等奠定了基础。

3.2 使用出院准备评估表后日间手术患者出院第3天不适症状无明显差异 虽然日间手术有着不可估量的优势，但实施日间手术同样面临着医疗安全问题。由于日间手术患者住院时间短，医疗风险也相应增大［8］。有文献显示，日间手术患者出院后仍有13%主诉有不适症状，16%感觉经常力不从心，20%觉得疼痛明显且妨碍了自己的生活，37%患者经常感到焦虑和悲伤，13%的患者表示需要依靠医疗帮助进行日常生活，12%的患者表示不能正确护理伤口［4］。若护士不重视出院前出院准备度的评估，患者在没有做好出院准备的情况下出院，将导致出院后并发症发生率及再入院率增加，不但浪费医疗资源，而且会增加患者的医疗负担。由于日间手术病房的手术病种涉及全院各个科室，各病种均具有其专科疾病的特点和专科护理观察的要求，如何准确地评估患者是否符合出院标准，制定最佳的出院时机，实现安全出院，同时降低出院后并发症和再入院率，成为近年来国内日间手术管理研究的重点和难点［6］。我院在常规出院准备评估的基础上增加了各专科术后观察的内容，以针对性判断各类日间手术患者是否达到可以出院的要求，不仅缩短了患者的住院时间，而且提高了患者出院的安全性。经临床实践，运用出院准备评估表后，日间手术患者住院时间缩短，术后不适症状的评分较使用前无明显差异。

4 小结

出院准备评估对判断患者出院时间具有重要意义。经临床实践证明，具有各专科特色的出院准备评估表能较为准确地帮助医护人员判断在日间手术恢复阶段的患者能否安全出院，对减少出院患者并发症、减少患者住院时间、加快日间手术患者床位周转率等，起着积极作用。

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R47

B

1009-8399（2016）05-0080-04

2016-04-01

杨 艳（1979—），女，副主任护师，硕士，主要从事护理管理。

上海交通大学医学院立项课题（JYH1321）。