不同镇痛模式对儿童骨科矫形术后早期镇痛效果的观察

王 楠，覃 倩

（北京积水潭医院，北京 100035）

不同镇痛模式对儿童骨科矫形术后早期镇痛效果的观察

王 楠，覃 倩

（北京积水潭医院，北京 100035）

儿童；骨科矫形；术后疼痛；镇痛；护理干预

疼痛是一种不愉快的经历与感受，与实际的或潜在的组织损伤有关，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征［1-2］。过去对儿童疼痛的认识存在很多误区，认为没必要采取措施预防和治疗，最近发现早在新生儿期痛觉就可通过皮肤传入大脑皮层并产生记忆，儿童会因此形成痛苦经历而拒绝再次就医。因此，重视儿童疼痛管理对提高其生活质量具有重要意义［3-4］。小儿百服宁是非甾体类消炎药中最常用于儿童镇痛的药物，其主要成分为对乙酰氨基酚［5］。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，常用于儿童术后中重度疼痛的控制［6］。有研究表明，单一使用对乙酰氨基酚镇痛效果较弱［7］。另有研究显示，对乙酰氨基酚和曲马多具有协同效应［8-9］。近年来多模式镇痛治疗越来越多地用于儿童疼痛管理。研究采用对乙酰氨基酚（小儿百服宁）联合曲马多的镇痛模式，探讨不同给药形式（即按需镇痛与按时+按需镇痛）在学龄期儿童骨科矫形术后疼痛管理中的应用效果，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法选取2014年11月—2015年10月收治于北京积水潭医院儿骨科行髋、膝、足踝矫形手术的7岁以上的学龄期患儿140例（均经影像学明确诊断）。其中，男57例，女83例；年龄8～12岁，平均年龄（10.63±1.77）岁，术后均未使用镇痛泵。以病区为单位，将收治于新北一小儿骨科病区符合纳入标准的患儿设为对照组，将南一小儿骨科病区符合纳入标准的患儿设为观察组，两组患儿各70例。手术分级参照2012版小儿外科手术分级目录执行。两组患儿年龄、性别、手术分级等基本情况比较，差异均无统计学意义，具有可比性。详见表1。

1.2 方法 手术麻醉方式均为全身麻醉，选用对乙酰氨基酚（小儿百服宁）联合曲马多进行术后镇痛，用药剂量采用相关文献报道中推荐的药物剂量，并严格遵守药品说明书中的用药原则。术后观察组采取按时+按需镇痛模式，对照组采取常规的按需镇痛模式，两组均配合非药物护理干预。所有医嘱均由患儿主管医师开具，所有操作均在患儿家长监护下进行。

1.2.1 疼痛评估 采用临床上较为通用的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［10］，0～10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛，10分为剧痛。使用带刻度的可滑动游标，让患儿面对无刻度一面，将游标放在最能代表当时疼痛的位置，由护士记录刻度值进行VAS评分。

1.2.2 镇痛模式 ①按时+按需镇痛：术后6 h、12 h及18 h时各查房1次，进行VAS评分，均给予小儿百服宁10～15 mg/kg口服。对给药后30 min仍主诉疼痛的患儿重复进行VAS评分，评分＞4分者联合使用曲马多1～2 mg/kg肌内注射，并在给药后30 min时再次行VAS评分。曲马多最小间隔12 h可再次给药。②按需镇痛：术后6 h时进行VAS评分，对评分＞4分者给予一次小儿百服宁10～15 mg/kg口服，之后不再使用。于术后6.5 h开始，每6 h查房1次，对主诉疼痛的患儿进行VAS评分，评分＞4分者给予曲马多1～2 mg/kg肌内注射，并在给药后30 min时再次VAS评分。曲马多最小间隔12 h可再次给药。

1.2.3 非药物干预 两组患儿均结合非药物干预措施予缓解疼痛，具体方法如下［11-13］。①耐心倾听患儿主诉。加强沟通，鼓励其表达疼痛并寻找原因。②言语暗示。使用安慰诱导性语言，减轻患儿焦虑、恐惧情绪，改善其心理状态。③分散注意力。病室内播放动画片、音乐等，并在沟通中有意识地与患儿讲笑话，分散其注意力。④疼痛知识宣教。告知患儿疼痛是术后的正常反应，教会患儿疼痛自我控制的方法，如深呼吸、听音乐等，并教会患儿在活动、咳嗽时保护伤口。

1.3 观察指标 记录两组患儿术后6 h及术后24 h的VAS评分，同时记录术后24 h内患儿主诉疼痛时以及每次使用曲马多后30 min时的VAS评分。记录两组患儿主诉疼痛的例次以及评分出现中度以上疼痛（即各次VAS评分＞4）的例次，记录两组曲马多使用的例次。观察并记录每次查房时两组患儿发生不良反应（包括胃肠道出血、恶心/呕吐和腹胀）的例数，计算术后24 h内各不良反应的发生率及总体发生率。

1.4 统计学方法 全部数据采用SPSS 19.0分析处理，计量数据以±s表示，用t检验和秩和检验进行分析。

2 结果

2.1 两组患儿术后24 h内VAS评分及曲马多使用情况比较 对照组70例患儿术后6 h VAS评分均＞4分，故两组患儿术后6 h时均给予了小儿百服宁镇痛。相关记录显示，术后24 h内患儿主诉疼痛的例次随着时间的推移呈减少趋势。两组患者24 h内VAS评分情况及曲马多使用情况比较详见表2。

2.2 两组患儿术后24 h内不良反应平均发生例次比较 见表3。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 两组患儿术后24 h内VAS评分及曲马多使用情况比较

表3 两组患儿术后24 h内不良反应平均发生例次比较（±s）

表3 两组患儿术后24 h内不良反应平均发生例次比较（±s）

组别 n 恶心呕吐腹胀观察组703.67±4.734.33±2.52对照组706.0±2.008.67±1.53 t值-0.559-2.550 P值0.6060.063

3 讨论

3.1 联合镇痛在儿骨科术后镇痛管理中的作用 近年来随着对儿童疼痛认识的更新，如何规范、有效地管理疼痛，已成为儿童术后镇痛的一大热点，多模式镇痛治疗也越来越多地用于儿童疼痛管理［8-9，14］。在常见的疼痛强度评估中，骨科矫形手术的术后疼痛级别较高，疼痛多发生在术后1～3 d，以麻醉药物作用消失后的24 h内最为剧烈［15］。故研究重点分析术后24 h内的疼痛评分情况。小儿百服宁主要成分为对乙酰氨基酚，是非甾体消炎药中最常用于儿童镇痛的药物［5］。有研究表明，对乙酰氨基酚血药浓度最高值出现在口服药物后30～60 min，随之可出现最大镇痛效果。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，具有阿片样和单胺能双重作用，效果近似吗啡，但严重的不良反应少，常用于儿童术后中重度疼痛的控制［6，9］。有文献报道，口服曲马多后10～20 min起效，25～35 min达峰值，作用可维持4～8 h［14］。Eva等［7］将曲马多归为弱阿片类镇痛药物，建议：对乙酰氨基酚用于儿童术后长期镇痛治疗的口服剂量为15 mg/kg，4次/d，曲马多用于术后镇痛的静滴或口服剂量为1～2 mg/kg，3次/d，但单一使用上述两种药物的镇痛效果均较弱；同时认为，在腹部外科、胸外科、矫形外科和泌尿外科手术后，联合使用对乙酰氨基酚等非甾体类消炎药可以减少阿片类药物使用剂量，亦可使术后疼痛管理更加安全有效。另有研究显示，对乙酰氨基酚与曲马多具有协同效应［15］。因此研究选择小儿百服宁联合曲马多的联合镇痛模式，探讨不同给药时间及给药方式对于缓解患儿术后疼痛的效果。

3.2 不同镇痛模式镇痛效果比较 结果显示，两组患儿术后24 h内主诉疼痛的例次及曲马多使用的例次均无明显差异（P均＞0.05）。提示在术后第1天的患儿疼痛管理中，按时+按需镇痛模式在减少中度以上疼痛发生频次方面的作用并不比传统按需镇痛模式有明显优势。而从镇痛药物使用数量上看，前者反而比后者用量大，短时间内产生药物依赖、药品耐受及不良反应的风险更大。但研究亦显示，两组患儿术后24 h的疼痛程度均低于术后6 h，且观察组术后24 h的 VAS评分明显低于对照组，两组术后6 h与24 h的VAS评分差值存在显著差异（P＜0.05）。提示按时+按需镇痛模式在术后24 h内对患儿疼痛程度的减轻作用明显强于按需镇痛模式。综合以上结果可认为，在术后第1天的患儿疼痛管理中，按时+按需镇痛模式在减轻疼痛程度方面较常规的按需镇痛模式效果更好，有利于减轻患儿痛苦、缓解患儿及家长精神压力。其更长期的镇痛效果有待进一步研究证实。此外，研究还结合了非药物的护理干预措施缓解疼痛，取得良好效果。有研究表明，护理干预能帮助患儿正确认识疼痛，克服畏惧心理，增加对医护人员的信任感，是一种无创伤、轻松、愉快的护理方法［8］。

3.3 不同镇痛模式不良反应发生情况比较 对乙酰氨基酚和曲马多由于安全剂量范围较大，用于儿童时可优先考虑。其常见不良反应为恶心、呕吐、便秘、腹胀、口干、出汗、胃肠道反应等，增加剂量可使不良反应出现率升高。因目前临床对上述反应均有严密的观察和护理措施，少有严重不良反应发生。Ronsequist等［16］指出，采用两种或两种以上的不同药物用于儿童疼痛的多模式镇痛治疗，比单一用药效果好且不良反应未增加。秦秦［17］的研究亦证实，不同药理类型的镇痛药联合应用，可减少每种药物的用量且增加其镇痛效果、减少不良反应。但该研究尚未得出类似结论。结果显示，两组患儿恶心呕吐及腹胀的发生情况均无显著差异。分析原因，由于此次研究观察时间仅限于术后24 h内，如延长观察时间后，组间差异可能会显现，观察组可能出现曲马多使用量减少以及不良反应发生率的降低，产生药物依赖及耐受的风险将得到有效控制。

4 小结

与常规按需镇痛模式相比，按时+按需镇痛模式可更加迅速地降低学龄期儿童骨科矫形术后的疼痛程度，为其早期功能锻炼的开展奠定良好基础。

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R473.72

B

1009-8399（2016）05-0050-04

2015-09-21

王 楠（1980—），女，护师，大专，主要从事儿科护理。

覃 倩（1982—），女，护师，硕士，主要从事儿童骨科临床护理。