产科弥漫性血管内凝血临床分析

刘文静

（山东省曹县人民医院妇产科，山东 菏泽 274400）

产科弥漫性血管内凝血临床分析

刘文静

（山东省曹县人民医院妇产科，山东 菏泽 274400）

目的探讨急性产科弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断及有效防治措施。方法 对2014年以来我院收治的DIC20例产科DIC进行回顾性分析。结果 治愈17例，死亡3例。肝素治疗以早期、小剂量、间断及个体化治疗可收到良好效果。结论 要重视对产科DIC的早期诊断及主要诱因的防治，在及时去除诱因的基础上应用肝素治疗是治疗的关键，同时在治疗中也要注意观察敏感器官，以防出现器官功能衰竭现象。

产科；肝素；弥漫性血管内凝血（DIC）；抗纤溶

由多种疾病引发的血管内凝血的这一病理过程通称被我们称为弥漫性血管内凝血(DIC)，此症具有发病急剧，病势凶险，易引起多脏器功能障碍等特点，直接威胁患者生命，已经成为当今孕产死亡的主要病症之一。但是，如果我们能及时的诊断和治疗，也是可以获得一个很好的治疗效果的。以下是我对本院20例产科DIC的结论浅析和心得，以便大家共同参考研究，早日找到更为科学的治疗方法，挽救更多产妇生命。

1 临床资料

1.1 一般资料

2014年1 月～2016年10分娩总数15671例，发生产科DIC20例，发生率0.12%。年龄20～40岁，平均年龄（26.7±2.6）岁。其中初产妇13例，经产妇7例。孕周34～4l周，平均（35.6±3.9）周，阴道分娩12例，剖官产8例。

1.2 引起DIC的诱因

患者中，患有重度妊娠高血压综合征5 例，羊水栓塞患者3例，重症胎盘早剥患者3例，产后出血9例（其中子宫切除7例，急重失去手术时机2例）。

1.3 临床症状与体征

患者均有不同程度的休克。表现为阴道流出大量不凝血，质稀薄、色鲜红，出血量1500～4000ml，伤口及针眼处渗血，血尿及消化道出血，贫血、全身循环灌注不良。

1.4 诊断依据

本组病例均以l989年在我国血液学学会拟定的DIC诊断标准为依据，根据临床症状与体征，辅以实验室的检查结果得以确诊[1]：①有多发性出血倾向，末梢循环衰竭或微血管血管栓塞等表现；②存在易于引起DIC的病因；③实验室凝血功能检查有3项以上异常。患者的PLT均＜100×109／L并进行性下降最低达4×109/L，纤维蛋白原＜15g/L，3P试验均呈阳性反应，凝血酶面时间延长＞3min。

2 治疗方法

2.l 治疗原则

在积极治疗原发病、去除病因、抗休克、补充血容量、纠正酸中毒、适当应用肝素等常规抗凝治疗的基础上，及时给患者输入新鲜血液、补充凝血因子及抗纤溶药物。对于无法控制的出血情况，必要时进行切除子宫手术。

2.2 原发病的治疗

本组重度妊高征5例，胎盘早剥3例采用剖宫产术尽快结束分娩。产后出血致DIC中有7例在抗休克，输血下及时行子宫切除，羊水栓塞3例纠正呼吸循环衰竭，抗过敏抗体克治疗。

2.3 抗凝和抗纤溶药物的应用

在治疗原发病的同时，明确DIC诊断后重度妊高征5例，羊水栓塞3例，重症胎盘早剥3例均及时使用肝素，肝素治疗具体方法：小剂量间歇给药法，应用肝素25mg，皮下注射，6-8小时1次，或加用首次剂量5%葡萄糖100ml加用肝素25mg静脉滴注，30min完毕。产后出血7例患者使用0.2～0.4g／日治疗，用法为5%葡萄糖液20mL中加入0.l-0.2g止血芳酸缓慢静注，保持日用量在0.2-0.4g之间。

2.4 输血

均输血，输血量1500～3000ml，以新鲜血为主，其次有新鲜冷冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原。

2.5 其他治疗措施

服用硫酸阿托品片解除支气管痉挛症状，根据病因及时纠正酸中毒；采取高流量吸氧，提高血氧含量，减少组织缺氧；静脉输入低分子右旋糖酐，疏通体内微循环，改进全身状况；全部使用足量广谱抗生素防治感染，对症使用强心剂和利尿剂，防止出现休克和肾功能衰竭现象。

3 结 果

患者治愈17例，产后出血9例中行子宫切除7例，患者因产后出血过多2例，失去了手术时机，尚未手术，患者已死亡。

4 讨 论

4.1 早期诊断是关键

产科DIC引发的诱因有很多，任何引起血管内皮损伤、组织损伤和有促凝物质进入血循环者都可能诱发DIC。常见诱因有重度妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞，产后出血、死胎、感染性流产、休克、妊娠合并肝炎等。要及时判断患者是否存在DIC诱因，要对确认存在或有存在可能的患者加强监护，对有DIC可能的患者要在后续治疗过程中确立诊断。另外患者在产前、产时、产后均有出现急性DIC的可能，常见症状有瞬间憋气、胸闷、呛咳或难以用出血来解释的休克现象，出现以上症状应立即想到产科DIC的可能性[2]。

4.2 去除病因

产科DIC的处理，本质上讲就是要预防和终止DIC，其关键就是要在去除病因的基础上积极治疗原发病，彻底阻断内源性和外源性一切促凝物质进入人体血液。要特别注意孕期子宫内容物是否存在促凝物质。对于子宫内容物未清楚或不能肯定清除的重症患者，要在积极抗体克治疗的同时果断采取终止妊娠措施[3]。

难以控制的产科出血是子宫切除的主要指征，如在出血达到一定量或DIC难以控制时仍未及时采取有效的子宫切除术，很大机率会因为延误手术时机而造成患者死亡。所以及时有效的子宫切除也是抢救DIC重要手段之一。我科DIC患者20例，产后出血9例中子宫切除7例，尚未切除子宫已死亡2例。

4.3 肝素及抗纤溶药物的应用

在诸多DIC治疗研究报道中，及时应用肝素是抢救DIC的关键。在抗凝剂品类中，肝素作为一种常用并且有效的抗凝剂，有着很好的阻断凝血过程和防止血小板凝血因子消耗的作用。但肝素对DIC已经形成的微血栓无效，只有选择在高凝期前使用肝素这一最佳时期。

4.4 凝血因子的有关补充

在抢救DIC中适时补充纤维蛋白原、冷冻血浆、血小板悬液作为补充由于DIC所消耗的大量纤维蛋白原、血小板及其他凝血因子的有效途径，不仅可以补充新鲜血液，还能有效补充血容量及DIC消耗的多种凝血因子。以本组输入大量的新鲜血液5例，输血后再补充纤维蛋白原的患者2例为例，在改善微循环、朴液、输血的基础上，纤维蛋白下降至1.00～1.25g/L时，输注纤维蛋白原使其在短时间内提高机体血浆纤维蛋白原浓度，迅速转化为不溶的纤维蛋白继而得到了良好的止血效果。特别针对开就纤维蛋白原低，出血量＞ 1000mL的患者，更要及时给纤维蛋白原，避免DIC的发生。

4.5 纠正休克是抢救DIC的关键

在产科DIC临床上，DIC导致大出血和休克为常见特点。而患者出现休克时，患者网状内皮系统功能受抑制，在导致无法快速消除促凝物质和纤维蛋白降解产物的同时，肝脏功能也会出现不同程度的功能低下状况，继而无法迅速合成和补充凝血因子，这种现象也称为休克与DIC互为因果效应。加之伴随微循环障碍、末稍血管中血流瘀滞、酸中毒等不同症状、不同程度的出现均易促发DIC，增加DIC治疗难度。所以及时纠正患者休克，是抢救DIC的关键。

4.6 及时治疗DIC所致重要脏器损伤，有助DIC抢救

以DIC所致的重要脏器损伤—急性肾功能衰竭为例，急性肾衰往往合并血管内弥漫性凝血DIC，出现少尿症状，严重时会造成患者死亡。这种情况下应及时治疗肾脏损伤，治疗手段先期补充患者血容量，解除血管痉挛观察患者尿量情况，后期仍少尿的则可加用速尿等利尿剂，提升患者尿量。以上治疗手段仍不能增加患者尿量的，应考虑患者肾脏出现器质性病变的可能，严格限制液体入量，及时纠正电解质紊乱，对出现血尿氮升高的患者应及早采取血液透析治疗，稳定正常肾脏功能。

[1] 张桂香,窦会英,吴云艳.妊娠并发弥漫性血管内凝血病因及临床分析[J].医学美学美容,2014,1(10):205-206.

[2] 赵红琴,周 凯,褚海燕.产科弥漫性血管内凝血23例临床分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(1):61-62.

[3] 张友伍.肝素在抢救产科DIC时机的应用和方法[J].中国妇幼保健,2011,23(15):2176-2177.

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ISSN.2095-8803.2016.10.115.02

刘文静，女，1980年12月出生，本科学历，主治医师。专业方向：产科研究。