欧洲非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介

信丰智，范建高

欧洲非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介

信丰智，范建高

非酒精性脂肪性肝病；非酒精性脂肪性肝炎；诊断；治疗；指南

2016年4月欧洲肝病学会年会正式发布欧盟国家首部非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）诊疗指南，与以往指南的制定专家和机构都是来自消化病学会和肝脏病学会不同，该指南由欧洲肝病学会（EASL）、欧洲糖尿病学会（EASD）和欧洲肥胖学会（EASO）联合制定［1］。此外，该指南将NAFLD定义为与胰岛素抵抗相关的肝脏脂肪过度蓄积，表现为肝活检脂肪变累及5%以上肝细胞或1H-磁共振质谱分析（1H-MRS）肝脏脂肪含量大于5.6%；将男性日均饮用乙醇量小于30克（女性为20克）定义为“非酒精性”；将NAFLD疾病谱分为非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、NASH和肝细胞癌。与既往所有指南强调NAFLD活动性积分（NAS）的重要性不同，该指南首次提出采用肝脂肪变、活动度和纤维化（steatosis，activity，and fibrosis score，SAF）积分评估NAFLD患者肝活检组织学［2］。该指南认为NAFL不仅包括单纯性肝脂肪变、还包括肝脂肪变合并轻度小叶内炎症或合并轻度气球样变，而NASH诊断必须同时存在肝脂肪变、小叶内炎症和气球样变，进而根据肝纤维化程度分为早期NASH（F0，F1）、纤维化性NASH （F2，F3）和NASH肝硬化（F4）。

该指南对NAFLD的筛查、诊断、治疗和随访所提出的推荐意见是在EASL2009年NAFLD专题研讨会纪要的基础上［3］，参考了截止2015年4月的最新研究结果，根据证据等级和推荐强度以及地方法规等综合制定，反映了NAFLD诊疗领域的新进展、新技术和新理念。本文将其所有推荐意见翻译如下。

［1］合并胰岛素抵抗和/或代谢危险因素（如肥胖或代谢综合征）患者，需要通过评估肝脏是否有过度脂肪沉积，从而判断是否存在NAFLD（A1）。

［2］对于脂肪性肝炎患者需要评估是否存在继发性NAFLD，包括详细的酒精摄入情况调查。应当重视中等程度的酒精摄入与代谢风险因素在脂肪肝发病中的交互作用（A1）。

［3］其它慢性肝脏疾病患者合并NAFLD可能会导致更为严重的肝脏损伤（B1）。

［4］所有脂肪性肝炎患者除检测肝酶谱外，均应筛查代谢综合征。鉴于NAFLD是不明原因肝酶异常的主要病因，所有肝酶持续异常患者都应筛查NAFLD（A1）。

［5］对于肥胖和/或代谢综合征患者，均应通过肝酶和/或超声波筛查NAFLD。对于高风险人群（年龄＞50岁、2型糖尿病、代谢综合征）应进一步评估有无进展性肝脏疾病（例如纤维化性NASH）（A2）。

［6］鉴于不健康的生活方式在NAFLD的发生发展中起着重要作用，饮食及运动习惯调查是NAFLD筛查的重要组成部分（A1）。

［7］PNPLA3 I148M和TM6SF2E167K变异与胰岛素抵抗和代谢综合征并不相关，此类变异者的NAFLD可能具有更高的肝脏脂肪含量及NASH患病风险。基因分型可用于特定患者或临床研究，但不推荐作为常规检测（B2）。

［8］影像学诊断NAFLD首选腹部超声波检查，因其可提供额外的诊断信息（A1）。

［9］当无法获得影像学诊断结果时（例如大型流行病学调查），血清标志物和相关指数是可以接受的诊断肝脂肪变的替代方法（B2）。

［10］1H-MRS是惟一可以准确评估肝脏脂肪含量的无创手段，可用于临床试验和实验研究，但因其价格昂贵，不推荐用于日常临床诊疗（A1）。

［11］肝活检组织学诊断NASH的依据是肝细胞脂肪变合并气球样变和小叶内炎症（A1）。

［12］血清生物标记物和NAFLD肝纤维化积分及瞬时弹性检测可以用于进展期肝纤维化/肝硬化低危险人群的无创诊断（A2），联合使用这些无创措施可以提高诊断的准确性并减少诊断性肝活检的数量（B2）。

［13］临床上可以通过血清生物标记物/评分系统和瞬时弹性联合检测监测肝纤维化进展，但其准确性有待于进一步研究证实（C2）。

［14］通过生物标记物和/或评分系统与瞬时弹性检测的不同组合判断进展期肝纤维化或肝硬化的准确性较低，需要进一步进行肝活检组织学检查证实（B2）。

［15］对于肝脏疾病进展快的高危患者，随访监测方法必须包括至少五年一次再次肝活检（C2）。

［16］瞬时弹性测定、声脉冲辐射力成像技术（ARFI）以及血清生物标志物有助于预测儿童肝纤维化和减少肝活检的需求（B2）。

［17］胰岛素评价指数稳态模型评估法（HOMA-IR）是评估无糖尿病人群胰岛素抵抗的替代方法，如果已有合适的参考值范围则可被推荐用于临床（A1）。

［18］对于合并有代谢危险因素的人群，HOMA-IR对NAFLD诊断的帮助作用有限。对于不明原因的脂肪肝个体，例如肝超声诊断脂肪肝但患者体质量正常，HOMA-IR能够证实胰岛素敏感性的改变，因而有助于IR相关NAFLD的诊断（B2）。

［19］随访期间，HOMA-IR有助于评估特定病例NASH或肝纤维化的进展风险，体质量下降的同时伴有HOMA-IR改善预示代谢性危险因素改善，这对NAFLD的病情改善有利（C2）。

［20］肥胖是IR相关NAFLD的主要表现和疾病进展的危险因素，因此需加强对肥胖患者的随访（A1）。

［21］虽然大多数瘦人NAFLD较超重的NAFLD患者代谢紊乱轻，但其也存在IR和体内脂肪异常分布以及可能的疾病进展，因此同样需要随访（B2）。

［22］对于NAFLD患者，需要通过空腹或随机血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）筛查糖尿病（A1），对于糖尿病高危人群尽可能行标准75克葡萄糖口服糖耐量试验（OGTT，B1）。

［23］对于2型糖尿病患者，不管肝酶是否正常都需要证实有无NAFLD，因为糖尿病是肝病进展的高危因素（A2）。

［24］合并高血压的NASH伴肝纤维化患者是疾病进展的高危人群，故应对此类患者密切随访（B1）。

［25］鉴于心血管事件是影响NAFLD患者预后的主要因素，所有NAFLD患者均应进行心血管系统筛查，至少应做到对患者心血管事件风险进行评估（A1）。

［26］NAFLD是肝细胞癌的危险因素，并且肝细胞癌可发生在尚未进展至肝硬化的NAFLD患者，PNPLA3 rs738409 C＞G人群更易发生肝细胞癌。然而，目前就NAFLD患者肝细胞癌的筛查时期及其成本效益尚无推荐意见（B1）。

［27］提倡给NAFLD患者提供针对健康饮食和加强锻炼的生活方式干预的课程教育（C2）。

［28］不伴有肝损伤或肝纤维化的NAFLD患者无需针对肝病的药物治疗，通常仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂肪沉积（B2）。

［29］对于超重/肥胖NAFLD患者，建议减重7%～10%以实现肝酶复常及肝组织学改善（B1）。

［30］饮食指导应兼顾限制能量摄入和避免NAFLD的促进因素（如加工食品，高果糖添加食品），可根据地中海饮食结构对营养素比例进行调整（B1）。

［31］有氧训练及阻抗训练均可以降低肝脏脂肪含量，可根据患者嗜好以能够长期坚持为原则选择训练方式（B2）。

［32］NASH患者，特别是肝纤维化分期≥F2的患者，应接受药物治疗。对于病情较轻但疾病进展高风险人群（如合并糖尿病、代谢综合征、血清ALT持续升高、肝脏炎症-坏死严重）也应考虑药物治疗以阻止疾病进展（B1）。

［33］至今尚无公认的药物可被推荐用于NASH的常规治疗。吡格列酮（疗效似乎可靠但仅限用于合并2型糖尿病患者）、维生素E（短期治疗的耐受性和安全性较好）或两者联合可用于治疗NASH（B2）。

［34］目前尚未明确药物治疗的最佳疗程，对于ALT高于正常上限的患者，如果药物治疗6个月转氨酶无明显下降则应停止治疗；对于ALT正常人群，药物治疗的疗程尚未明确（C2）。

［35］他汀类药物可用于降低血液低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平并预防心血管事件发生，但并不促进或改善肝脏疾病。同样ω-3多不饱和脂肪酸可降低血清及肝脏脂质水平，但尚无数据表明其对NASH改善有效（B1）。

［36］节制饮食和体育锻炼可以减轻NAFLD儿童肝脂肪变和炎症程度，但对肝纤维化的改善帮助不大。至今尚无药物可以安全用于儿童NAFLD（B1）。

［37］治疗肥胖和糖尿病的外科减肥手术可以减少肝脏脂肪沉积，并有可能延缓NASH进展。前瞻性研究表明，外科减肥手术可以改善包括肝纤维化在内NASH患者肝组织学表现（B1）。

［38］对于已经发展至终末期肝病的NASH患者可以考虑肝脏移植手术。虽然移植术后心血管死亡率较高，但总体生存率与其他病因肝移植相似。建议对并发肝功能衰竭和/或肝细胞癌的NASH患者进行肝脏移植手术（A1）。

［1］EuropeanAssociationfortheStudy of theLiver，European Association for the Study of Diabetes，European Association for theStudy ofObesity.ClinicalPracticeGuidelinesforthe management of non-alcoholic fatty liver disease.J Hepatol，2016，Epub［ahead of print］.

［2］Bedossa P，FLIP Pathology Consortium.Utility and appropriateness of the fatty liver inhibition of progression（FLIP）algorithm and steatosis，activity，and fibrosis（SAF）score in the evaluation of biopsies of nonalcoholic fatty liver disease.Hepatology，2014，60（2）：565-575.

［3］Ratziu V，Bellentani S，Cortez-Pinto H，et al.A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference.J Hepatol，2010，53（2）：372-384.

（收稿：2016-05-15）

（本文编辑：陈从新）

Fan Jiangao，E-mail:fanjiangao@gmail.com

Non-alcoholic fatty liver disease；Non-alcoholic steatohepatitis；Diagnosis；Therapy；Guidelines

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.04.038

200092上海市上海交通大学医学院附属新华医院消化内科

信丰智，男，23岁，硕士研究生xinfengzhi2011@163. com

范建高，E-mail：fattyliver2004@126.com

Brief introduction of European Clinical Practice Guidelines for the management of patients with non-alcoholic fatty liver diseasesXing Fengzhi，Fan Jiangao.Department of Gastroenterology，Xinhua Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200092，China