丙型肝炎病毒基因6型感染的流行病学和治疗进展

苏明华，江建宁

丙型肝炎病毒基因6型感染的流行病学和治疗进展

苏明华，江建宁

丙型肝炎病毒；基因6型；流行病学；治疗进展

Hepatitis B virus；Genotype 6；Epidemiology；Treatment

丙型肝炎呈世界性流行分布。全球丙型肝炎病毒（HCV）感染率约为2.8%，约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例［1～3］。据证实HCV是导致肝脏疾病（包括肝硬化及肝癌）或肝脏疾病致死的主要原因之一［4］。2006年全国血清流行病学调查显示，我国1～59岁人群抗HCV流行率为0.43%，再加上高危人群和高发地区的HCV感染者，约为1000万例［5］。HCV基因组具有高度的异质性，依据其核苷酸序列的差异率，目前国际上采用公认的Simmonds分类命名系统，将HCV分为6种基因型（1～6型）和一系列基因亚型［6］。由于丙型肝炎病毒的基因型与肝炎严重程度和治疗应答关系密切，因此HCV基因分型对丙型肝炎的防治有着重要的意义。

在所有已知的基因型中，HCV基因6型是亚型最多、结构最复杂、遗传学上多样性最突出一个基因型。HCV基因6型于1994年首次于东南亚被发现，目前已报道的亚型共有23种（6a～6w），主要分布在东南亚地区的越南、柬埔寨、老挝、缅甸和泰国等国家［6～9］。文献报道HCV基因6型在泰国占18%～31%，在中国香港占37.1%，在越南占47.11%，而在缅甸高达49%［9，10］。除此之外，在东南亚周边国家，基因6型也有很高的流行率。在中国台湾、韩国和日本，基因6型的流行仅次于1b和2型；在美国居住的东南亚和中国移民中，约有1/3慢性HCV感染者为基因6型感染者［11］。早期的流行病学资料显示，中国流行最广的HCV亚型是1b型和2a型，6a型的报道主要见于中国香港、澳门和台湾地区，广州、云南等南方地区也有数例报道［12］。但近年来，HCV基因6a型在中国的流行率不断上升。夏文杰等［13］在广州地区随机抽取抗-HCV阳性的250份样本，其中69例（27.6%）分型结果为HCV基因6a型。Lu［14］研究表明，珠江三角洲地区的6a型已取代2a型，其流行率仅次于1b型。唐维［15］研究广西137例HCV RNA阳性患者血清，6a型占12.4%。Yan［16］对中国南方地区HCV感染者的流行病学分析也显示HCV基因3b和6a型流行率明显增加。

HCV基因型的分布呈现明显的地域性差异，不同感染途径HCV基因型亦有差别。HCV的传播途径主要输血（包括血制品）、静脉注射毒品（IDU）、性接触和手术（包括侵入式检查）。输血曾经是传播HCV的主要途径［17］，HCV 1b亚型、2型、5型的传播与输血、血液制品或医院内感染密切相关［18］。近年来，静脉药瘾和性传播等传播方式呈上升趋势。Pham DA［19］在研究越南献血者中HCV基因型发现6a亚型占比例最高达37.1%，其次为1a型，占30.0%，1b型为17.1%。同时发现6e型和6l型。Seto WK et al［20］对基因1型和6型患者的HCV感染传播途径比较发现，基因6型患者中56.4%通过输血感染，28.2%通过静脉吸毒感染。叶汉深和戎霞等［21，22］对广州地区无偿献血人群研究表明，HCV 1b型和6a型为主要流行的基因亚型，但Wong DA et al［23］研究发现32例静脉吸毒者中有20例为基因6型。Zhou DX［24］研究也提示106例静脉吸毒感染HCV患者中58.5%为基因6型。毛青［25］对中国HCV基因型分布模式变迁的多因素回归分析显示年龄≤40岁和静脉吸毒感染者是HCV 3、6型的独立预测因素。唐维和韦智等对广西HCV感染者的研究结果也提示HCV3型和6型主要集中在静脉药瘾感染患者，且以＜40岁年轻患者多见［15，26］。经系统进化树分析显示，广西地区HCV基因6a型病毒株与香港株（Y12083、DQ480515）、越南株（EU246930）的进化距离很近，而越南株（EU246930）分布在中国香港标准株和广西分离株的外侧，提示广西分离株和中国香港株与越南株可能来源于同一祖先。

有关HCV基因6型的起源，Pybus OG et al［27］对来源于东南亚各国的HCV 6a亚型序列进行了时间进化树分析，证实HCV 6型病毒株大约在1500年前起源于东南亚中部，之后缓慢向周边地区传播，至21世纪，HCV 6型在东南亚地区快速传播，感染人数激剧增加。研究发现中国HCV 6a亚型病毒株共祖起源于1968年。1997年以后HCV 6a型病毒传播速率加快，在1997～2000年HCV 6a亚型病毒株在中国西南部地区出现较大规模的播散［28］。随着HCV传播途径的变迁，HCV 6型将成为中国主要流行的基因型之一。2011年由魏来牵头在28个分中心进行的中国HCV基因型调查研究（CCgenos）［29］结果显示，在997例HCV阳性的汉族人群中，56.8%感染的是HCV 1b型，其次是2、3和6型，但在南部和西南地区6型流行率较高，约占24.1%。，其中84.1%患者为IL28B基因CC（rs12979860），地区变化不大。

HCV基因6型有着极其丰富的亚型（6a～6v）［30，31］。6a主要见于东南亚的北部国家（中国、越南、泰国和缅甸）［19］，6d、6e、6h、6l和6t亚型主要发现于越南［31］。6b和6c主要见于泰国，而且6f、6i和6j仅见于泰国［31］。随着感染率的增加、传播途径的改变、移民、传播途径等相关因素的变化，同时越来越多的新亚型被发现，了解HCV基因6型的流行病学特点对于疾病的预防和治疗有着积极的意义。

HCV RNA基因组由多个区段组成。5'UTR区域的序列是整个HCV基因组中最为保守的部分，可用于区分主要基因型。常用的基因分型方法有限制性片段长度多态性分析法（Restrietion fragment length polymerphism，RELP）、型特异性核酸探针杂交法（PCR sequence specific oligonueleotide，PCR-SSO）、线性探针杂交（Line probe assay，LiPA）和型特异性real-time PCR，均把5'UTR区域的序列作为靶序列。然而，由于基因1型和6型在这些区域的密度、相似度接近，容易造成误判。早期LiPA（ILiPA-I）将非6a、非6b判为基因1型，改良后的LiPA-II已经能够鉴别出6型及其亚型（6a/6b，6c-l）。Yang et al［32］应用非结构区5B（NS5B）或核心区直接测序法进一步验证被LiPA 2.0和Real time II方法诊断为基因6型的样本（分别为63份和57份），结果显示，LiPA 2.0把部分3型误判为4和6混合型。Real time II方法不能分辨6a和非6a、6e亚型和基因1型。可见，这两种方法在确认基因6型时，仍然有一定的局限性。全基因组直接测序分析法是目前HCV基因分型方法中最经典和最准确的方法。

HCV 6型感染者临床表现与基因1型相同。目前，应用于丙型肝炎的抗病毒治疗药物包括干扰素（peg-interferon，PEG-INF）联合利巴韦林（RBV）和直接抗病毒药物（DAAs）。在DAAs上市之前，PEG-INF联合RBV仍是我国治疗HCV感染者的标准方案。可用于治疗所有基因型HCV现症感染患者［33］。影响抗病毒治疗的因素有很多，主要有HCV基因型、干扰素的剂量、疗程、肝组织状况（炎症和纤维化程度）以及血清HCV RNA水平等。但HCV基因型是最重要的影响因素，它是慢性丙型肝炎患者对干扰素应答效果的独立预测因素，不同基因型对干扰素的应答效果有所不同，而HCV基因型被认为是抗病毒治疗获得持续病毒学应答（SVR）最强有力的独立预测因子，它能影响丙型肝炎患者的病程转归和干扰素的治疗效果［35］。我国基因1型患者使用PEG-INF联合RBV治疗48周，超过85%患者可以获得SVR，而且快速病毒学应答或者完全早期病毒学应答的患者SVR超过90%，这种效果与国外的三联治疗效果相似［35］。对于基因6型患者，治疗的疗程及应答情况，各地报道不一。Tong［36］对广东和广西基因6型感染的慢性丙型肝炎患者应用PEG-INF联合RBV治疗24周或48周，发现治疗48周的SVR12为76.4%，明显高于治疗24周的患者，治疗24周的患者SVR12 为60.9%，同时发现基因6型与基因2型和3型疗效相似。泰国Thong［37］对应用PEG-INF联合RBV治疗的基因6型的慢性丙型肝炎进行了一项系统回顾和荟萃分析，也提示相似的结果，认为治疗前纤维化程度会影响SVR，但与性别无关。IL28B和IFNL4多态性与HCV基因6型治疗结果没有显著的关联性。然而，国内何长龙［38］的一项临床疗效回顾性观察研究显示53例HCV 6型感染者和84例2/3型感染者，分别给予PEG-INF联合RBV治疗24周，结果SVR24分别为94.3%合96.4%。根据非劣效性检验结果，采用24周聚乙二醇干扰素联合RBV治疗HCV 6型感染者获取SVR、快速病毒学应答（RVR）、和早期病毒学应答（EVR）并不差于HCV 2/3型感染者。建议把24周的标准PEG-IFN联合RBV疗法作为临床上HCV 6型感染者的标准治疗方案。Nguyen［39］对基因6型CHC患者应用聚乙二醇干扰素联合RBV治疗24周和48周进行Meta分析显示，治疗48周的SVR接近80%，高于治疗24周的SVR（59%），认为对于基因6型的CHC患者应用聚乙二醇干扰素联合RBV治疗应该治疗48周。韦智等［26］应用干扰素联合RBV治疗HCV基因6型感染者48周，SVR24达100%，也认为治疗HCV基因6型慢性丙型肝炎患者的疗程应为48周。我国2015年版《丙型肝炎防治指南》对基因6型的治疗方案也推荐为PEG-INF联合RBV治疗48周，在治疗过程中根据不同应答情况给予相应的处理［40］。

近年来，随着DAAs药物的迅速发展，多个国家已有多种药物被批准上市，使得丙型肝炎的治疗出现了划时代的变革。部分DAAs在我国尚处于临床试验阶段，但不久将获批被应用于临床。目前，美国和欧洲国家广泛使用全口服、无干扰素方案治疗丙型肝炎，疗程缩短，不良反应明显降低，患者依从性有很大提高。不仅使得慢性丙型肝炎治疗的SVR显著提高达90%以上［41］，而且几乎可覆盖所有的基因型感染患者，也就是可以不使用干扰素治疗丙型肝炎的时代已经来临，避免了患者应用干扰素出现的副作用。这些DAAs药物包括NS3/4A蛋白酶抑制剂（代表药物有Asunaprevir、Simeprevir、Paritaprevi、Ritonavir）、NS5A抑制剂（代表药物有Daclatasvir、Ledipasvir、Ombitasvir）和NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂（代表药物有Sofosbuvir、Dasabuvir）。

感染HCV的基因型不同，选择的药物也不一样，用药疗程也有差别。香港Lai［40］应用Sofosbuvir 40 mg口服，qd，联合RBV治疗HCV基因1型和6型初治CHC患者，分别治疗12周、16周和24周，结果基因6型感染患者SVR均达到100%，同时无明显副反应，认为Sofosbuvir联合RBV治疗基因6型CHC患者安全有效。固定剂量复合片Ledipasvir （90 mg）/Sofosbuvir（400 mg）qd治疗12周方案对基因6型的初治和经治患者SVR12为95%，肝硬化和无肝硬化SVR12分别为89%和97%。临床应用Sofosbuvir400 mg联合Velpatasvir 25 mg或100 mg治疗基因1～6型的初治CHC患者。在治疗12周，基因1型SVR12分别为96%和100%，基因3型的SVR均为93%，基因2、4、5、6型的SVR分别为96%和95%，认为Sofosbuvir 400 mg联合Velpatasvir 100 mg治疗HCV基因1～6型初治CHC患者安全性好，SVR高。在美国和欧洲的ASTRAL-1研究，应用Sofosbuvir/Velpatasvir治疗HCV感染者624例，包括基因-1a、1b、2、4、5、6型，SVR12为99%，基因-1a、1b、2、4、5、6型SVR12分别为98%、99%、100%、100%、97%和100%。在ASTRAL-2和ASTRAL-3研究，不管是初治或经治患者（包括代偿期肝硬化），基因-2型感染患者SVR12为99%，基因-3型患者SVR12为95%。在ASTRAL-4研究，在基因-1～6型感染的失代偿期肝硬化（Child B为主）初治或经治患者，应用Sofosbuvir/Velpatasvir，联合或不联合RBV，治疗12周，结果患者SVR12分别为94%和83%。应用Sofosbuvir/Velpatasvir治疗24周，SVR12为86%。目前，EASL和AASLD指南推荐的对于基因6型的治疗方案为Ledipasvir/Sofosbuvir，或Sofosbuvir联合聚乙二醇干扰素和RBV。

总之，针对基因6型感染的CHC患者，治疗方案的选择可以是聚乙二醇干扰素联合RBV、Sofosbuvir联合RBV、Ledipasvir/Sofosbuvir、Sofosbuvir+聚乙二醇干扰素+RBV或者Sofosbuvir/Velpatasvir。虽然DAAs的临床应用为CHC患者带来了划时代的变革，但是DAAs和其它药物相互作用也较多，严重肝病患者以及某些特殊患者应用DAAs的资料还较少，需要更多大样本、多中心的研究进一步评价药物的疗效和安全性。

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（收稿：2016-05-01）

（本文编辑：陈从新）

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.04.033

530021南宁市广西医科大学第一附属医院感染病科

江建宁，E-mail：jjianning@163.com

Hepatitis B virus genotype 6：Epidemiology and treatment of patients Su Minghua，Jiang Jianning.Department of Infectious Diseases，First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Nanning 530021