误诊为粟粒性肺结核的肺腺癌1例并文献复习

姜　楠，张福瑞，张国俊



误诊为粟粒性肺结核的肺腺癌1例并文献复习

姜楠，张福瑞，张国俊

(郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，河南 郑州 450052)

[关键词]肺腺癌；粟粒样肺结核；误诊

肺腺癌的临床表现多样，大多起病隐匿，肺部影像学特征亦多变，以多发粟粒样结节为表现者少见，易被误诊为粟粒样肺结核或间质性肺炎，本文旨在通过确诊病例了解以多发粟粒样结节为表现的肺腺癌的临床表现及影像学特征，降低误诊率，提高肺腺癌的早期诊断率，并采取相应的治疗措施，延长患者生存时间，改善预后。

1病例资料

患者，女，39岁，以“喘息8 d”为主诉入院，8 d前受凉后出现喘息，活动后加重，伴深呼吸后咳嗽、多汗、背部疼痛，无发热、痰中带血、胸痛、关节疼痛、反酸、烧心、双下肢水肿等不适，至永城市第五人民医院就诊，查胸部CT示：双肺多发结节影，诊断为“粟粒性肺结核”，予以抗结核治疗1周后症状未缓解，现为进一步治疗来我院就诊，门诊以“双肺多发结节影”性质待查收入我科。自发病以来，食欲正常、睡眠正常、大小便正常、精神正常、体质量无减轻。既往体健，无手术、外伤、输血史。查体：体温36.5 ℃，心率89次/min，呼吸22次/min，血压120/80 mmHg，双侧颈部及锁骨上窝可触及多个肿大淋巴结，黄豆样大小，质硬，可活动，无压痛，与周围组织不粘连。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感、叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。

检查结果示：胸部CT示双肺可见弥漫性粟粒样及条片状高密度影，诊断意见：1)左肺上叶尖后段强化结节并临近胸膜牵拉肺癌待查，请结合临床病理；2)左侧锁骨上窝、纵膈及左肺门多发淋巴结肿大；3)双侧肺间质改变合并感染；4)左侧胸膜腔少量积液；5)腹膜后多发小淋巴结；6)肝右叶低密度影。肺功能提示弥散功能中度降低。左侧颈部淋巴结活检示淋巴结腺癌转移，请结合临床检查肺、乳腺、卵巢等部位。肺穿刺活检示腺癌。表皮生长因子受体(epidermalgrowth factor receptor，EGFR) 基因检测: 19外显子病理性突变; 间变性淋巴瘤激酶增强免疫蛋白弱阳性。确诊后予以“培美曲塞+顺铂+重组人血管内皮抑制素注射液”治疗4周期。每2周期复查胸部CT，患者自觉喘息症状较前明显缓解，肺部病变较前好转，但肺部间质改变未明显好转，于第3次化疗期间加用糖皮质激素治疗(甲强龙80 mg·d-1连用7 d，甲强龙40 mg·d-1连用7 d；强的松6片/d，每周减1片，4周后停药)，后复查胸部CT示肺部间质改变较前明显好转，喘息症状消失。

2讨论

2.1定义肺腺癌是非小细胞肺癌的一种，可分为：原位腺癌、微浸润腺癌、侵袭性腺癌、变异型侵袭性腺癌4种病理类型[1]，多起源于支气管黏膜上皮，少数起源于大气管的黏液腺，可以有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实性生长方式。

2.3影像学特征肺腺癌按影像学特点可分为孤立型、多结节型及肺炎型。孤立型即为单个结节，形状多为圆形或类圆形，可有细小毛刺征、分叶征、磨玻璃样改变伴晕征。多结节型表现为双肺野弥漫性分布的结节，大部分不对称，以中下肺多见，结节中央可见空泡征，边缘模糊伴毛刺及分叶，该型CT表现较为多样化，易误诊为其他疾病，如粟粒性结核[3]、间质性肺炎等。本病例即在院外被误诊为粟粒性肺结核。肺炎型也易被误诊为其他疾病，可表现为单叶或多叶，可有磨玻璃影、多发结节影、蜂窝征、支气管充气征、铺路石征等，增强CT可见血管造影征，其中，枯树枝状支气管充气征伴肺内多发小结节影为其特征性表现，此类型常被误诊为肺部感染[4]。

2.4治疗方法肺腺癌目前仍是以外科手术为主的综合治疗方案最为常用，孤立型结节经外科治疗后5 a生存率超过90%，尽可能外科手术完全切除病灶，从而提高5 a生存率。第3代新药联合铂类的两药联合方案是目前晚期肺腺癌的标准一线治疗方案。多项研究表明培美曲塞联合铂类方案在非鳞癌亚组中均显示出较好的疗效，目前已经获得美国NCCN指南推荐用于晚期非小细胞肺癌的一线、二线和维持治疗[5]。亦有研究[6]表明，男性患者的客观缓解率明显高于女性患者(63.1%vs22.7%，P=0.009)。近年来肿瘤治疗的研究热点集中于EGFR-TKI，因其毒副反应轻、缓解率高、用药方便而逐渐被广泛应用于非小细胞肺癌的治疗。2015年非小细胞肺癌指南中指出肺腺癌患者确诊后均应行EGFR、淋巴瘤激酶检测，EGFR-TKI治疗已成为肺腺癌治疗的一线方案。不可手术的Ⅱ~Ⅲ期肺腺癌患者的标准治疗为同步放化疗，通过支持治疗避免因可控制的急性毒副反应所致的放疗中止和减少剂量，对于不能耐受同步放化疗的虚弱患者序贯化放疗及单纯放疗是合适的。

总之，粟粒样多发结节为肺腺癌的一种表现形式，早期临床症状隐匿，亦被误诊为粟粒性肺结核、间质性肺炎，从而降低早期诊断率，导致该病患者生存时间明显缩短，临床医生需加强对该病的认识，从而减少漏诊误诊，减少医疗纠纷，改善患者预后。

参考文献：

[1]杨欣.肺腺癌预后相关的临床病理因素分析及分子病理研究[D].北京：北京协和医学院，2014.

[2]罗文婷，蔡琳.原发性肺腺癌危险因素病例对照研究[J].中国公共卫生，2012，28(9)：1147-1150.

[3]Boubaya A,Gomez E,Guerder A,et al.Bronchioloalveolar carcinoma: an exceptional cause of diffuse lung disease in a patient with acute myeloid leukemia[J].Rev Mal Respir,2014，31(3):259-262.

[4]郭天兴,潘小杰，欧德彬，等.表现为磨玻璃样病变的肺腺癌临床特点与EGFR及K-RAS基因突变的关系 [J].肿瘤防治研究,2014，41(12): 1313-1317.

[5]董益忠,张亚平,毕延智,等.培美曲塞单药治疗复治晚期肺腺癌45例临床观察[J].当代医学,2012,18(31): 39-41.

[6]王丽,史美祺，夏国豪，等.培美曲塞联合顺铂或卡铂一线治疗ⅢB/Ⅳ期非小细胞肺癌临床观察[J].南京医科大学学报(自然科学版),2012,32(2): 241-245.

(收稿日期：2015-10-12)

[中图分类号]R734.2；R521

[文献标识码]D

[文章编号]1673-5412(2016)01-0081-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.026

作者简介：姜楠(1990-)，女，硕士在读，主要从事呼吸系统肿瘤的相关研究。E-mail:nannanjiang@163.com通信作者：张国俊(1966-)，男，教授，博士生导师，主要从事呼吸系统肿瘤的相关研究。E-mail:zgj@zzu.edu.cn