以消化道症状为主要表现的心绞痛16例误诊分析

曹礼军　钱秋平

【摘要】 目的 分析以消化道症状为主要表现的心绞痛患者的误诊情况， 从而提高认识， 减少误诊误治。方法 回顾性分析16例被误诊的以消化道症状为主要表现的心绞痛患者的临床资料。结果 本组16例患者， 误诊为慢性胃炎6例， 消化性溃疡2例， 胃痉挛1例， 胆囊炎1例， 胆石症3例， 急性胃肠炎3例。初诊时按所误诊疾病给予相应的治疗， 症状均无好转， 经作心电图等检查后， 给予扩张冠状动脉、营养心肌、抗凝、抗血小板等治疗后症状缓解或消失， 复查心电图ST段复原， 符合心绞痛的诊断。结论 腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状常见于消化系统疾病， 但也可见于心绞痛等非消化系统疾病， 临床上遇有上述症状者， 尤其有冠心病史或具有冠心病易患因素者， 要提高警惕， 应常规作心电图等相关检查， 并注意动态观察， 以便能尽早正确诊治。

【关键词】 消化道症状；心绞痛；误诊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.043

心绞痛是一种常见病、多发病， 具有典型症状的心绞痛患者， 容易引起医务人员的重视， 患者往往能得到及时的正确诊治， 但部分以消化道症状为主要表现的非典型心绞痛患者， 由于其临床表现没有特异性， 在初诊时往往容易被误诊为消化道疾病[1]。本文回顾性分析16例被误诊的以消化道症状为主要表现的心绞痛患者的临床资料， 分析其误诊情况， 以便提高认识， 减少误诊。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2015年12月16例以消化道症状为主要表现的心绞痛患者， 其中， 男9例， 女7例， 年龄46～81岁， 中位年龄68岁。合并高血压7例， 合并血脂异常10例， 合并糖尿病5例， 有吸烟史者7例。所有病例均以消化道症状为主要表现来院就诊， 而无明显心悸、胸闷、胸痛。16例中， 腹痛12例（剑突下痛5例、上腹部偏右侧痛4例、脐周痛3例）， 恶心、呕吐7例， 腹胀6例， 腹泻3例， 嗳气、反酸2例。

1. 2 诊断方法 本组16例患者在初诊时均未作心电图检查， 随后分别在就诊后的不同时间段所作心电图检查， 均出现不同程度的ST段压低（水平型或下斜型）≥ 0.05 mV， 伴有或不伴有T波改变（低平或倒置）。16例患者心肌酶谱均正常， 心肌肌钙蛋白均阴性。明确诊断的时间为就诊后3～12 h。

2 结果

本组16例患者， 误诊为慢性胃炎6例， 消化性溃疡2例， 胃痉挛1例， 胆囊炎1例， 胆石症3例， 急性胃肠炎3例。初诊时按所误诊疾病给予相应的治疗， 症状均无好转， 经作心电图等检查后， 给予扩张冠状动脉、营养心肌、抗凝、抗血小板等治疗后症状缓解或消失， 复查心电图ST段复原， 符合心绞痛的诊断。

3 讨论

随着生活水平的提高， 人们饮食结构和生活方式的改变， 心绞痛已成为危害我国居民健康的常见病之一， 如果被误诊， 心肌缺血得不到及早改善， 持续进展有时甚至会引起严重后果， 进一步加重患者的痛苦及经济负担， 因此， 对心绞痛尤其是非典型症状心绞痛的及早诊断应引起足够的重视[2， 3]。消化道症状在非典型心绞痛患者的临床表现中并不少见[4]， 心绞痛患者之所以会出现以消化道症状为主的表现， 其机制为：①心脏交感神经传入纤维和上腹部体表的神经传入纤维在进入脊髓时会聚于同一后角神经元， 并经同一上行纤维传入丘脑和大脑皮质， 故而患者心绞痛时可产生上腹痛的错觉[5]。②迷走神经传入纤维感受器主要分布在左心室的下、后壁表面， 当下、后壁心肌缺血缺氧时， 心肌无氧代谢产物（如酸性物质、多肽类等）刺激迷走神经传入纤维感受器， 致迷走神经反射亢进， 进而引起相应的症状， 如腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等， 甚至可引起呃逆、腹肌紧张。另外， 部分患者由于心排血量下降致组织灌注不足亦可以刺激迷走神经而加重上述症状[6]。③老年患者由于神经系统功能退化， 致痛域增高和神经敏感性下降；糖尿病患者由于神经受损、植物神经功能紊乱， 致痛觉感受器敏感性下降， 故这两类人群可无腹痛或者腹痛不明显， 而仅表现为腹胀、恶心、呕吐等其他消化道症状[7， 8]。

本组16例以消化道症状为主要临床表现的心绞痛患者之所以被误诊为消化道疾病， 究其原因有以下几个方面：①有些临床医生由于基本知识欠缺， 对非典型心绞痛的临床表现的多样性认识不足。②主观先入为主， 且诊断思维局限。因为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状最常见于消化系统疾病， 所以有些临床医生往往以局部症状先入为主， 而首先考虑为消化系统疾病， 便因此作相应检查， 尤其当检查结果印证了自己的猜测时， 便满足于当前的诊断， 而没有作全面、深入的鉴别诊断。③部分心绞痛患者既往曾作过心电图检查， 且未发现异常改变， 因而误导了初诊医生的思路， 此次发病时未再做相关检查。④本组多例患者具有多种冠心病危险因素， 但未引起接诊者的重视。据有关研究[9]， 冠心病患者常常伴有一种或多种冠心病危险因素， 且临床诊断符合率与冠心病危险因素的种类数量呈正相关， 故血脂异常、糖尿病等冠心病危险因素对非典型心绞痛的诊断很有参考价值。⑤部分患者自认为自己心脏正常， 且认为所患症状与心脏病无关， 不配合作有关检查。

腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状常见于消化系统疾病， 但也可见于心绞痛等非消化系统疾病， 因此， 临床上遇有上述症状者， 尤其有冠心病史或有冠心病易患因素者， 要考虑到非典型心绞痛的可能[10]， 应常规作心电图检查， 特别是发作期的心电图等有关检查， 并注意动态观察， 尽早明确诊断， 减少误诊、防止心肌缺血持续进展。

总之， 广大医务人员要重视医学“三基”的学习， 而且特别要加强科学的“临床思维”观的培养， 只有这样， 才能尽可能的防止出现漏诊、误诊。

参考文献

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[10] 葛均波， 徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2015：4-5.

[收稿日期：2016-04-06]