腹腔镜辅助下直肠癌根治术在直肠癌治疗中的应用

李　鼎，高志斌，徐爱兵，薛　秋，曹广鑫，张学良

(南通市肿瘤医院普外科，江苏 南通 226361)



腹腔镜辅助下直肠癌根治术在直肠癌治疗中的应用

李鼎，高志斌，徐爱兵，薛秋，曹广鑫，张学良

(南通市肿瘤医院普外科，江苏 南通 226361)

[摘要]目的探讨腹腔镜辅助下直肠癌根治术的安全性及有效性。方法将60例直肠癌患者分为腹腔镜组(30例)和开腹组(30例)进行直肠癌根治术,并对其临床效果进行对比分析。结果腹腔镜组术中出血量、术后引流量明显少于开腹组(P<0.05)；2组手术时间、术后通气时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目以及术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜辅助下直肠癌根治术具有安全性高、创伤轻、术后快速恢复等优点,更可达到开腹的效果,是一种极具应用前景的微创新技术。

[关键词]直肠癌；腹腔镜；开腹手术；根治术

腹腔镜手术具有切口小、创伤轻、恢复快等优点，逐渐被外科医生和患者所接受，在直肠癌手术的应用越来越普遍，逐步取代了传统开腹手术[1]，但其开展与术者的手术技巧、学习曲线、腔镜设备等密切相关，因此我院从2012年初才开展腹腔镜结直肠肿瘤手术，目前积累了一定的病例数量及经验教训。本研究收集我院2013年1月至2014年12月收治的60例直肠癌患者，分别采用腹腔镜辅助下根治术和开腹手术治疗，以评价腹腔镜手术的安全性及有效性，现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料入组60例直肠癌患者随机均分为2组，腹腔镜组30例、开腹组30例。腔镜组：男15例，女15例；年龄(62.3±8.7)岁；Dixon手术17例，Miles手术13例。开腹组：男17例，女13例；年龄(62.1±8.4)岁；Dixon手术16例，Miles手术14例。术前都经肠镜及病理学检查明确诊断，CT或MRI评估临床分期。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：无重大的腹部手术史，心肺功能、肝肾功能正常；剔除标准：术前中-重度贫血，术前已行放化疗；术前已有远处转移，有肠梗阻、肠穿孔及出血，急诊手术。

1.2手术方法腹腔镜组全部按全直肠系膜切除术原则。腹腔镜组Dixon手术方法[2]：1)气管插管全麻，取头低足高的改良截石位；2)建立气腹，维持气腹压力在13 mmHg左右，高龄患者根据术中CO2分压监测结果调整；3)脐上1 cm置入10 mm trocar作观察孔，麦氏点置入12 mm trocar作主操作孔，于右腹直肌外侧缘与脐水平连线处、左腹部反麦氏点处、左腹直肌外侧缘与脐水平连线处分别置入5 mm trocar作辅操作孔；4)超声刀离断乙状结肠系膜，注意避免损伤输尿管；5)游离出肠系膜下血管，裸化后予可吸收血管夹离断；6)沿Denonvillier筋膜间隙锐性分离盆筋膜脏层和壁层，完整切除直肠系膜，保证系膜的完整性；7)内镜下一次性直线切割闭合器在肿块远端2 cm以上处离断肠管，左腹反麦氏点trocar孔扩大后，放置切口保护器，提出近端肠管及肿瘤，距离肿瘤的近端>15 cm处离断肠管，在肠管断端置入吻合器钉座后放入腹腔，毛巾钳暂时夹闭切口。重新建立气腹，充分扩肛，放入圆形吻合器，完成肠管吻合，蒸馏水冲洗腹腔，仔细检查术区有无出血，麦氏点trocar孔放置双套引流管于右侧盆腔。腹腔镜组Miles手术方法：游离直肠周边至盆底时由会阴组医生按开放式手术方式切除。开腹组遵循全直肠系膜切除术原则采用开腹TME术，手术步骤与腹腔镜组相似。

1.3观察指标观察腹腔镜组与开腹组的手术时间、术中出血量、术后引流量、肠道通气时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目及术后吻合口瘘、吻合口出血、切口感染等并发症发生率。

2结果

2.12组患者围手术期情况比较腹腔镜组术中出血量、术后引流量短于开腹组，差异有统计学意义(P均<0.05)。2组手术时间、住院时间、术后通气时间及淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表12组患者围手术期情况比较

组别手术时间/min出血量/mL引流量/mL淋巴结清扫数/枚肠道功能恢复时间/d住院时间/d腹腔镜组167.2±34.6187.3±85.6358.3±219.512.2±4.53.3±0.913.6±2.8开腹组155.5±40.7287.7±138.5467.8±189.611.0±3.83.3±0.714.6±3.2t1.1993.3772.0681.1160.0001.288P0.1170.0010.0220.1350.5000.101

2.22组围手术期并发症情况2组患者围手术期在吻合口瘘、切口感染、切口裂开等方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　2组患者并发症率比较　n

注：1)为Fisher确切概率法

3讨论

直肠癌尤其是中低位直肠癌，由于解剖位置的限制，加上胃肠外科医生初期对解剖结构的不熟悉，一直是临床治疗的难点，以往的开腹手术盲目扩大手术范围、破坏神经及肛门功能，加大患者创伤的同时，复发及转移率未有明显下降。上世纪80年代初期，英国学者提出了全直肠系膜切除术的观点，经过长期的临床应用与研究证明，该手术方式对肿瘤完全性切除是建立在最大可能保留肛门功能的前提下，同时又明显降低了复发与转移的发生。普外科广泛应用腹腔镜技术后，腹腔镜辅助下全直肠系膜切除术，能更精确选择手术入路，更完整切除直肠周围系膜，更好保护神经功能。但其安全性及有效性一直被人质疑，本对照研究旨在比较直肠癌腹腔镜辅助下手术和开腹手术的安全性及有效性。

在本研究中，腹腔镜组术中出血量少于开腹组，这可能与腹腔镜高清镜头与超声刀完美结合，解剖结构更加清晰，止血更加精确，从而避免损伤血管，故术中出血量减少。术后的总引流量也明显少于开腹组，这与术中超声刀将细小血管及淋巴管夹闭减少渗出，术后患者恢复加快提早拔除引流管有关。腹腔镜组肠道功能恢复时间、出院时间与开腹组比较差异无统计学意义，但在Dixon手术组表现了一定的优势，与腹腔镜手术减少肠管牵拉，减少对内脏的干扰，创伤和疼痛更轻，促使患者早期下床活动相关，但也和加速康复外科理念有关。2组清扫淋巴结的数目分别为12.2±4.5和11.0±3.8(P>0.05),这与沙洪存等[3]的报道一致，证明了腹腔镜手术完全可以做到开腹手术所达到的有效性与根治性。

直肠癌手术的并发症主要有出血、吻合口瘘、切口感染等，腹腔镜组出现1例切口感染，未出现吻合口瘘及吻合口出血；开腹组出现2例切口感染，1例术后腹腔出血，1例吻合口瘘。由于腹腔镜组术后腹壁无大的切口，仅1例高龄糖尿病患者出现切口感染，而开腹组2例切口感染，可能与腹腔镜组患者的免疫功能受损程度较轻，能有效阻止肿瘤细胞的锚定与转移，同时降低感染性并发症的发生有关[4]。

有研究[5]表明，腹腔镜手术的时间长于开腹组，但本对照研究中，两者的时间相近，可能手术者已度过学习曲线，团体配合熟练，经验积累有关，也与腹腔镜手术可充分游离到盆腔很低的位置，减少了Miles手术会阴部组的手术时间有关。在时间未增加的同时，安全性及有效性也得到保证，这从并发症率及淋巴结清扫数目可以得到验证。

综上所述，遵循全直肠系膜切除术原则下行腹腔镜辅助下直肠癌根治术，完全能取得与开腹手术相同的根治效果，具有切口小、出血量少、术后引流少和胃肠功能恢复快、住院时间缩短等优点，具有良好的发展前景，在近期的效果上优于开腹手术。但本研究只选取了近2 a的病例资料，未有完善远期复发率及生存率的随访工作，待完善术后随访资料后再行进一步研究验证其远期疗效。

参考文献：

[1]杨平，彭翔，邓建中，等.直肠癌新辅助治疗后联合腹腔镜下全直肠系膜切除术44例[J]．广东医学，2012，33(17)：2586-2590．

[2]余江，张策，王亚楠，等．腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中无瘤技术的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2010，15 (6)：413-416．

[3]沙洪存，洪晓明，倪开元．腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术的对照研究[J]．中华普通外科杂志,2010,25(4):287-290．

[4]姜洪伟，何玉宝，王举，等．直肠癌开腹手术与腹腔镜手术术后免疫功能的研究 [J]．中国现代普通外科进展，2012,15(9):699-702．

[5]陈远光，梁剑荣，胡明,等．腹腔镜辅助经肛内镜直肠癌根治术的近期疗效[J].现代消化及介入诊疗，2013,18(3)：159-162．

Application of Laparoscopic-assisted Radical Resection in the Treatment of Rectal Carcinoma

Li Ding,Gao Zhibin,Xu Aibing,Xue Qiu,Cao Guangxin,Zhang Xueliang

(DepartmentofGeneralSurgery,theTumorHospitalofNantong，Nantong226361,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the safety and efficacy of laparoscopic-assisted radical resection in the treatment of rectal carcinoma.MethodsSixty patients with rectal carcinoma were divided into the laparoscopic group (30 patients) and the laparotomy group (30 patients),and their clinical results were compared.ResultsThe blood loss and the drain of the laparoscopic group were significantly lesser than those of the laparotomy group (P<0.05).There was no significant difference in the mean operative time,the intestinal function recovery time,the postoperative hospital stay,the lymph node dissection and the complication incidences between the two groups (P>0.05).ConclusionThe laparoscopic-assisted radical resection has the high safety and rapid postoperative recovery in the treatment of rectal carcinoma,and achieve the effect of abdominal tumor cure,is a very promising micro-innovation.

[Key words]rectal carcinoma; laparoscope; open radical operation; radical resection

(收稿日期：2015-02-17)

[中图分类号]R735.3+7;R730.56

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2016)01-0055-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.017

作者简介：李鼎(1983-)，男，硕士，主治医师，主要从事肿瘤外科的临床和基础研究工作。E-mail：ld200183@163.com通信作者：高志斌(1962-)，男，主任医师，主要从事胃肠道肿瘤的微创治疗工作。E-mail：gzb@163.com