腹腔镜下胆总管探查术手术护理分析

●莫婷婷

腹腔镜下胆总管探查术手术护理分析

●莫婷婷

目的总结腹腔镜下胆总管探查术(LCBDE)的手术护理，以进一步提高手术室护理质量。方法回顾性分析20例经腹腔镜下胆总管探查术患者的手术护理资料。结果20例手术全部成功,无1例中转开腹,手术护理配合良好，顺利出院,无并发症发生。结论经腹腔镜下胆总管探查，胆总管取石术对患者创伤小，恢复快,住院时间短，术前准备充分，术中熟练的配合技巧，术后对精密仪器的认真清洗保养是手术进行的重要保证。

腹腔镜；胆道镜；手术护理

随着微创外科的不断发展，腹腔镜与胆道镜器械和技术的更新，腹腔镜胆道探查取石术越来越为人们所重视并得到广泛应用。本院对2015年1月～2015年12月进行手术的20例患者胆囊结石并胆总管结石行腹腔镜下胆囊切除的同时,配合使用纤维胆道镜胆总管切开取石、T管引流术,加强了手术前的准备、手术中配合和观察以及手术后的处理,手术配合顺利。现将护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例,男6例,女14例,平均年龄49岁,60岁以上6例。其中胆囊结石合并胆总管结石16例,单纯胆总管结石3例,1例胆总管结石合并左肝管结石,患者术前均有腹痛、发热或黄疸病史,术前均经B超检查确诊,且胆总管扩张,直径为10～25mm。

1.2 手术方法

四孔法行腹腔镜手术,先解剖胆囊三角、游离胆囊动脉和胆囊管,用钛夹夹闭后先不切断。向右外侧牵拉胆囊,用电凝钩或剪刀解剖暴露胆总管,用胆囊穿刺钳穿刺抽出胆汁证实为胆总管后,于胆总管前壁纵行切开胆总管10～15mm,术中胆道镜经剑突下Trocar置入胆总管切开处观察肝内外胆道,对胆道内游离或与胆管壁粘连较松弛的结石,通过取石篮取石,取尽结石后,经胆道镜注入大量生理盐水冲洗胆道上下两端。根据探查胆总管的管径选择相应型号的T管(18～24F),宁大勿小,以防术后胆道残余结石存在,经窦道再次取石。将T管修剪合适后从剑突下Trocar全部置入,用分离钳将T管两短臂分别置入胆总管内,证实在胆总管内后,用4-0可吸收缝线间断全层缝合切开的胆总管前壁,缝合完毕将T管长臂经右肋缘下Trocar引出,向T管内注入生理盐水30～40mL,观察胆总管缝合处有无渗漏。最后切除游离的胆囊,胆囊床创面止血,常规取出胆囊,再常规小网膜处放置一腹腔引流管。

2 手术护理

2.1 术前准备

（1）心理护理：术前了解病人情况，向病人及家属做好解释工作。肝胆管结石病人通常有很长病史，反复发作而害怕开刀，手术护士应予细心的关怀，使病人放松，向患者说明此术式的安全性及优点，解除恐惧心理，使病人有充分的思想准备，以取得患者的配合。

（2）物品的准备：剖腹手术的常规器械和物品，胆囊器械包(内有取石钳、取石匙、胆囊钳等)，脑科3L薄膜贴，无菌保护套，输血管(作胆道冲洗用)，1号、3—0华丽康可吸收线，配套使用显视系统、监视器、冷光源，以及纤维胆道镜、活检钳、取石网篮等配件术前应严格检查，调试合格后用2%戊二醛灭菌柜灭菌备用。

2.2 术中配合

（1）患者入室后,热情接待并安慰鼓励患者,使其心理产生安全感。建立静脉通路,根据患者心功能及体液缺失情况调整输液速度。协助麻醉师做好全身麻醉工作,全麻后取平卧位。手术开始后,连接好各管道,保证各仪器的正常运转。术中严密观察患者的生命体征,做好患者的保暖工作。

（2）提前30min洗手,准备手术各器械,检查台上器械,保证各器械性能良好,以免因此影响手术进程。和巡回护士一起做好各仪器的管道连接,防止光源线的扭曲。术中认真做好手术配合。术后做好腹腔镜特殊器械的清洗和保养工作。

（3）开始手术后，使患者左上肢留置静脉留置针并保持静脉输液通畅，配合麻醉师做好硬膜外麻醉后，患者取平卧位，右上肢用中单包裹固定于床边，左上肢用托手板托住并固定，下肢用约束带固定于手术床上，注意患者的舒适度。

（4）注意常规消毒铺巾，进腹，切除胆囊后，于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，连接好纤维胆道镜，并开动机器，调节好光源，并用一次性输血器连接0．9%生理盐水作胆道冲洗用。

（5）术者将纤维胆道镜插入病人的胆总管，调节灌注液，边冲洗边探查边取石，胆管内小结石、棉絮状物及脓苔可使用吸引器吸引，较大结石不能吸出时可用取石篮或取石钳从

胆道镜侧孔放入取石，结石取尽后撤下胆道镜，关闭冷光源开关，旋转拔下导光束接头并罩上保护帽，纤维胆道镜送清洁消毒处理。

（6）通过胆道镜了解、确定“T”放置的长度，用3—0华丽康缝合胆总管并放置“T”管引流，腹腔用生理盐水冲洗吸尽，于温氏孔放置普通硅胶引流管，常规点数关腹。

3 结果

20例经腹腔镜胆道探查取石术中,其中1例80岁患者,术中见胆总管结石多枚,用套篮取出6枚,却不能全部取出,考虑患者年纪大,决定二期行T管窦道取石。其余患者均手术顺利,无中转开腹,平均手术时间(120±30)min,术后恢复良好,平均住院5～7d带T管出院,术后4～8周常规T管造影,无异常者夹管拔管。无1例发生胆漏、胆道狭窄及下肢静脉血栓形成。

4 讨论

静脉穿刺尽量选择左上肢,一是方便麻醉给药,二是因为气腹影响下肢静脉回流,术中头

高脚底的体位使下肢淤血明显,淤血时间越长,血栓发生率越高。腹腔镜胆总管探查术常因取石困难,术中难以控制的出血而要中转开腹。应随时准备好开腹器械和敷料,一旦中转开腹,巡回和洗手护士可以忙中不乱,应付自如。手术室护士要不断学习新知识和新技术,熟

练掌握各种器械、仪器、设备的功能、使用和保养方法,认真做好手术配合,缩短手术时间,提高整个手术室的护理质量。

（作者单位：安徽省怀远县第二人民医院）

[1]张诗诚,杜渊,唐志军,等.腹腔镜胆总管探查术43例报告[J].中华外科杂,1993,31：404.

[2]刘晓辉,李桂良,谢开斌,等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2010,1：20.