血清SP-A联合SP-D检测对于肺泡蛋白沉积症患者诊断的临床价值探讨*

尹虹雷尹世琦林庆艳崔晓媛



血清SP-A联合SP-D检测对于肺泡蛋白沉积症患者诊断的临床价值探讨*

尹虹雷①尹世琦②林庆艳①崔晓媛①

【摘要】目的：探讨血清SP-A联合SP-D检测对于肺泡蛋白沉积症（PAP）患者诊断的临床价值。方法：选择2014年11月-2015年2月本院呼吸内科收治的PAP患者40例作为试验组，另选本院体检中心接待的40名健康人作为对照组，比较两组血清中SP-A、SP-D的浓度。结果：试验组血清中SP-A、SP-D浓度均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：SP-A与SP-D在检测患者是否发生PAP方面具有一定的辅助诊断价值。

【关键词】肺泡蛋白沉着症； SP-A； SP-D； 诊断

①黑龙江省医院南岗院区 黑龙江 哈尔滨 150001

②黑龙江省电力医院

First-author’s address：Nangang Hospital Area of Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin 150001，China

肺泡蛋白沉着症（PAP）是发病机制不确切的一类呼吸系统疾病，根据流行病学的研究表明PAP可发生在人生的所有阶段，大多数患者的发病年龄集中在20～50岁，而众多的患者当中男性患者的数量又相对较多，根据有关统计表明该病男女比例可以达到2.65∶1。由于该病的发病率较低，因此开展的研究相对较少，由于临床症状与实验室检查的指标缺少相应的对照，同时影像学检查灵敏度又不高，因此该病在临床上常常出现误诊。因此如若能够早期对PAP患者予以准确诊断，那么PAP患者的生活质量及总体存活时间均会有所改善。本文研究血清SP-A联合SP-D检测对于肺泡蛋白沉积症患者诊断的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年11月-2015年2月本院呼吸内科收治的PAP患者40例作为试验组，其中男30例，女10例，年龄39～52岁，平均（49.96±12.64）岁，30例有吸烟史，平均烟龄（21.52±11.44）年，10例曾工作于化工厂，其余患者无职业暴露史。另选本院体检中心接待的40例健康人作为对照组，其中男30例，女10例，年龄27～59岁，平均（48.52±10.69）岁，20例有吸烟史，平均烟龄（9.95±1.29）年，10例曾经工作在化工厂，其余无工作暴露史，两组研究对象的一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

1.2.1.1 胸片 经过胸部X线检查若发现患者胸片具有广泛性的肺泡事变并有磨玻璃样的改变，两肺实变区域组成起来可看到具有蝶翼征的变化，但是不存在肺水肿所具备的心脏增大的表现并看不到支气管充气征，则可以认为患者发生了特发性PAP。

1.2.1.2 HRCT 在HRCT检查下若看见两肺出现斑片样的阴影的改变，并在致密影当中可以发现患者的支气管存在充气征表现，并且边缘清晰锐利，可与周围的正常肺组织形成较为明显的对比，则可以认为患者发生了特发性PAP。

1.2.1.3 肺功能筛查 经过肺功能检测若发现患者的FVC数值较正常少一些，并有弥散功能下降和通气功能障碍的问题，则可以认为患者发生了特发性PAP。

1.2.1.4 BALF检查 经过支气管冲洗排出的液体在静置下可以看到液体出现乳白色或者是浓稠浅黄色的表现，并会出现分层，在光景下，可以看到大量的嗜酸性颗粒状脂蛋白样物质产生，通过PAS染色可以发现该显色为阳性，在电镜下能够看到较多的嗜锇性层状体，并会发现数量巨大的肺泡Ⅱ型细胞出现。

1.2.1.5 肺组织活检 经过开胸或者胸腔镜或者是纤支镜的检查若发现肉眼下的组织为多发性淡黄色坚实结节，在光景下可以看到肺泡腔内部存在微小颗粒样的物质，在PAS染色下的无细胞物质等。在电镜下可以看到大量的肺泡Ⅱ型细胞增多并出现大量的分泌水平的提升，则可以认为患者发生了特发性PAP。

1.2.2 检验方法 分别抽取两组患者外周静脉血5 mL，静置、离心后分离出血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附的方法对患者血清中的SP-A以及SP-D进行测定（试剂盒为武汉elabscience公司生产），通过红外光谱法得出具体数值。具体方法如下，（1）对标准品和洗涤液的稀释操作：将标准品以及洗涤液通过稀释液进行足量稀释之后留置备用。（2）加样：在加样板中设定标准孔、空白孔、样品孔的位置并根据次序来进行加样。（3）孵育：运用封板膜对加样完成的加样板进行封板，之后在37 ℃的条件下进行为期30 min的孵育操作。（4）洗涤、加酶、孵育操作：对经过孵育的加样板运用洗涤液洗涤5次，1次加入酶标试剂，之后在37 ℃的条件下再进行为期30 min的孵育操作。（5）洗涤、显色操作：将再次经过孵育的加样板通过洗涤液再洗涤5次，随后加入显色剂A、B，后再次放入37 ℃的条件下避光15 min以完成显色操作。（6）终止：对显色后的加样板加入终止液以使得全部反应终止。（7）测定：在加样板加入终止液之后15 min的时候，对空白孔进行调零操作，并将吸收光的波长调节到450 nm，随后对其吸光度进行测量。（8）对各样品的试剂浓度进行测量：将标准物的浓度与吸光度的数值进行调整，然后绘制出标准品的回归方程曲线，之后翻查样品的实际吸光度并与标准品的吸光度进行相应的比对，当达到相近的吸光度加以记录，之后通过乘积稀释的倍数就可以得到血清中实际的浓度。

1.2.3 治疗方法 对试验组进行全肺灌洗治疗，患者在全麻条件下分两次分别对左肺以及右肺进行治疗。将37 ℃的氯化钠溶液分次注入并尽量全部回收，每次注入液量为1 L，观察回收液的颜色，当回收液的颜色变成澄清的时候就表示灌洗可以结束，及时记录液体的回收量，患者在灌洗过程当中需要进行两侧加压震荡以保证气道的灌洗完成较彻底，同时监测记录患者的心电图、血压以及SpO2，并根据SpO2情况实时予以双肺呼吸音听诊，确保整个操作过程中没有灌洗液外漏现象，并且保证患者的气管插管的固定。当灌洗结束之后应当对患者继续进行气管插管以及机械通气。当患者的肺部罗音消除之后可以拔出患者的双腔管[1]。

1.3 统计学处理 本研究所得数据采用SPSS 18.0进行统计处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 患者入院时，均主诉存在干咳不适，并在轻中度体力劳动后出现胸闷、气短等不适。入院查体：20例患者存在发绀，其中1例存在杵状指；听诊40例患者双肺均可闻及湿罗音。影像学检查表象：20例患者胸片可见双侧中下肺野散在斑片状和条索状高密度影，肺中野可以看见支气管充气征，在患者肺门可看见蝶翼状阴影，另外20例患者可看见网状阴影。进一步完善胸部CT检查发现20例患者双肺可见形状为地图状的细网格状磨玻璃影，部分区域出现肺部实变，支气管周围可见大量支气管充气征改变，其中可见患者小叶间隔出现增厚的改变。其中10例患者的肺实变影与小叶间隔增厚部位形成铺路石样的变化。实验室辅助，血常规：10例患者的白细胞以及中性粒细胞的数量增多，30例患者红细胞增多；动脉血气分析：20例患者PaO2＜80 mm Hg，10例患者PaO2＜60 mm Hg，

另10例患者的血液pH＞7.35及CO2潴留；肺功能检测：40例患者均存在肺通气功能障碍；支气管肺泡灌洗：40例患者支气管肺泡灌洗液均为淘米水或牛奶样改变，将灌洗液静置之后可见底层出现沉淀物层，将沉淀物予以组织细胞学检查，结果符合肺泡蛋白沉积症的改变。试验组经过肺部灌洗治疗之后全身缺氧症状消失、肺功能有所好转.

2.2 两组血清SP-A、SP-D浓度比较 试验组血清中SP-A、SP-D浓度均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组血清SP-A、SP-D浓度比较（±s） ng/mL

表1　两组血清SP-A、SP-D浓度比较（±s） ng/mL

组别　SP-A　SP-D对照组（n＝40）　 32.94±12.73　6.96±4.79试验组（n＝40）　133.52±19.67　79.53±62.04

3 讨论

肺泡表面活性物质是一种在肺泡表面附着的蛋白质，而其构成又包含了很多种辅基[2]。其中肺表面活性物质脱辅基蛋白A、D（SP-A、SP-D）是两种最为重要的辅基。根据组织学的研究表明SP-A、SP-D在支气管表面以及肺泡的液界面[3]；根据现有研究表明SP-A、SP-D均参与了肺部的天然免疫防御的反应，并发挥着重要的媒介作用，其对多种免疫细胞都有调节吞噬、结合过敏源以及与免疫分子相结合的作用[4]。

3.1 SP-A与SP-D的生物结构以及活性 SP-A与SP-D的分子结构的相关研究已经十分完备[5]。根据研究表明，SP-A与SP-D的结构均为N端区域、糖识别区域以、颈区域及胶原样区域组成的大分子蛋白质结构，而N区域所含有的Cys残基可以形成二硫键并形成功能区域，在糖分子遇到SP-A或者SP-D之后，则会发生糖识别区域与之结合的情况[6]；颈区以及胶原样区域是一种通过GL-X-Y的形式经过重复组成所形成的三股螺旋结构[7]。在三条肽链的相互作用之下，通过二硫键以及非共价键的维系，形成了一个稳定结构，而N端区域还会与颈区和胶原样区相互作用形成一种类似于花束样的结构，在这个花束中间，糖识别区域的末端会形成结构域并在发生特定功能的时候充分与花冠区域相识别。

3.2 SP-A与SP-D的免疫学功能 在人的呼吸系统中，呼吸道不存在MBL以及补体系统，而在局部发生炎症时，SP-A、SP-D就发挥了重要的作用以完善机体的免疫环节[8]。根据近些年的研究表明，不仅可在肺部检测到SP-A和SP-D的存在，在胃肠道黏膜、泌尿道黏膜以及唾液腺等部位也可检测到SP-A、SP-D的表达，在这些组织中，SP-A与SP-D的生物学效应可能是作为一种调节素与吞噬细胞上相应的受体相结合，这使得病原体与吞噬细胞在接近后更便于吞噬。而另有研究表明机体的吞噬细胞接触到了SP-A、SP-D之后受体的活性能力会增强，使吞噬细胞的吞噬能力较前有所提升[9]。

3.3 SP-A、SP-D与病原微生物的关系 支气管肺部遭遇病毒、细菌、真菌甚至是支原体等病原体侵袭发生感染时，SP-A、SP-D均可与之相结合，具体的结合能力与病原体上面的结合蛋白的分子结构有关系，有研究表明当SP-D的构象发生了改变之后其结合能力也会出现相应的改变。而在体外实验也表明SP-D在接触了大肠杆菌、烟曲霉菌、新型隐球菌以及甲型流感杆菌等病原体以后都会发生凝集反应，烟曲霉菌在接触到SP-A之后也会发生一定的凝结[10]。近年通过对PAP的研究发现该病仍还处于病因不明阶段，但是患者收入的时间为流感高发时间，故PAP的出现很可能与外界病原体的感染有一定的关系。

3.4 SP-A与SP-D对巨噬细胞的作用 根据研究报告显示SP-A、SP-D对类似于单核巨噬细胞以及中性粒细胞等免疫细胞的吞噬作用具有一定的趋化作用，而其具体的作用方式现在还并不是十分清楚。当SP-A、SP-D接触到中性粒细胞之后可以对其的Ca＋依赖方式进行调节，最终增强中性粒细胞吞噬大肠埃希氏菌、肺炎链球菌以及金黄色葡萄球菌等病原体的能力[11]。有学者曾经对有SP-A基因缺陷的大鼠接种B型溶血性链球菌，但是之后却发现大鼠体内的吞噬细胞对外来的病原体的吞噬能力下降很多，而当对大鼠再次注射SP-A之后大鼠体内的吞噬细胞对于外来病原体的吞噬能力就又和健康大鼠一样了。这种信号通路的关键步骤在于吞噬细胞上的受体与SP-A及SP-D之间的结合能力的强弱以及结合后发生的构象改变的程度，但是具体的作用机制尚处于研究当中，根据现有结果推测，当以调理素形式参与反应的SP-A、SP-D在接触到吞噬细胞之后，吞噬细胞再接触到病原体的时候就会更容易将其吞噬下去。而另一方面的研究表明在SP-A、SP-D接触到了吞噬细胞的受体之后，吞噬细胞表面的识别受体的活性会增加很多，因此吞噬细胞的吞噬能力则会得到相应增强[12]。本试验中当患者的机体内部的巨噬细胞在接触到SP-A和SP-D之后，数量会出现大幅度的提升，并进一步的诱导巨噬细胞去吞噬更多地肺泡表面的物质，当巨噬细胞因吞噬过多而裂解的时候，其细胞内部所含有的蛋白质将黏附在肺泡腔当中从而形成肺泡蛋白沉积症。

3.5 SP-A、SP-D对炎症发生的作用 有关研究表明，在机体发生了炎症之后，由于SP-A的作用使得机体TNF-α、IL-1β以及巨噬细胞炎症蛋白-1α和单核细胞趋化蛋白-1等物质的生成量下降，当SP-A和SP-D出现上升后IL-2、IL-8、IL-6等细胞因子的浓度则会出现下降[13]。因此有研究认为在SP-A、SP-D出现上升后的机体当中，一些细胞因子以及炎症因子等物质的生成量会受到相应的作用而下降，从而对炎症的发生有所抑制[14]。本试验中由于患者的SP-A以及SP-D的浓度较高，因此患者GM-CSF的浓度就会下降，而浓度下降的结果就是导致机体的这一细胞因子的数量发生改变而使得机体更容易发生PAP。

综上所述，SP-A以及SP-D在PAP的发展过程当中发挥了重要的作用，因此PAP患者的外周血当中SP-A和SP-D的浓度会发生上升，而此时通过对患者外周血中的SP-A以及SP-D的浓度进行测定则可以对PAP患者的诊断做出不可忽视的辅助意义[15]。但由于本试验样本例数较小，研究次数少，缺乏动态监测，那么本试验所得数据是否可以指导临床医生准确判定PAP的早期有效准确诊断函待进一步反复研究予以证实。

参考文献

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Exploration of the Clinical Value of Serum SP-A and SP-D Detection for Pulmonary Alveolar Proteinosis

/YIN Hong-lei，YIN Shi-qi，LIN Qing-yan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13 （03）：067-070

【Abstract】Objective： To investigate the clinical value of serum SP-A and SP-D detection for pulmonary alveolar proteinosis（PAP）.Method：40 patients with PAP in the respiration medicine of our hospital from November 2014 to February 2015 were selected as the experimental group，40 healthy people in the physical examination center of our hospital were selected as the control group.The concentrations of serum SP-D and SP-A were compared between the two groups.Result：The concentrations of serum SP-D and SP-A in the experimental group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：SP-A and SP-D have certain auxiliary diagnostic value in the detection of PAP.

【Key words】Pulmonary alveolar proteinosis； Surfactant protein A； Surfactant protein D； Diagnosis

收稿日期：（2015-12-03） （本文编辑：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.021

通信作者：林庆艳

*基金项目：黑龙江省科学技术厅攻关资助项目（GC08C422）