老年人肺结核发病特点及防治

刘永兰康素海杨玉华赵喜荣



老年人肺结核发病特点及防治

刘永兰①康素海①杨玉华①赵喜荣①

【摘要】目的：旨在探讨老年人患肺结核病风险，临床特点、诊断、不同分型结核的治疗效果和结核的预防方法。方法：回顾性分析本院收治的68例老年肺结核患者的临床资料，对浸润型肺结核、慢性纤维空洞型、粟粒性肺结核患者的临床表现、诊断及治疗效果进行比较分析；并与随机抽取的72例青壮年肺结核患者治疗效果进行同型比较。按照治愈程度采用单向有序列联表进行统计分析，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。结果：在老年组中，浸润型肺结核患者的治愈率明显高于慢性纤维空洞型患者，非糖尿病患者的治愈率明显高于糖尿病患者，无肝肾功能异常者的治愈率明显高于有肝肾功能异常者，且老年肺结核组总体治疗效果明显低于青壮年组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：老年人临床表现往往不典型，常延误诊断和治疗，及时、正确的诊断与治疗是治愈的关键。

【关键词】老年人； 肺结核； 治疗及预防

①解放军第二六四医院 山西 太原 030001

First-author’s address：The 264th Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Taiyuan 030001，China

老年人免疫功能下降和衰退与年龄增长呈负相关，如结核菌素反应的阳性率60岁为80％，70岁为70％，80岁为50％，90岁为30％。免疫功能下降[1-2]，使内源性复燃和外源性再染而发病增多，无论国内国外，老年肺结核今年来又呈逐渐增多的趋势。没有及时诊治的肺结核以及老年空洞型肺结核患者的痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源。由于临床表现和胸部X线改变往往不典型，故老年肺结核误诊率较高，抗结核治疗的效果也常不如年轻人。结核杆菌可在人体内长期潜伏，当老年人由于全身免疫功能下降，肺组织弹性减弱，呼吸道分泌功能减低时最易发病，机体反应不敏感，症状不典型，误诊率较高，若延误治疗病情发展快，预后较差。老年人肺结核的传染往往在家庭和干休所老年人集聚的地方流行，而且易引起小爆发。因此，防治老年人肺结核不仅仅是让老年人身体健康，而且还在于消灭或减少传染源，这在临床上具有重要意义。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取本院2008-2014年收治的68例浸润型肺结核老年患者作为病例组，年龄57～84岁，平均72岁，伴有空洞24例；其中有明确既往结核病史者61例；其余7例患者中，X线片或CT片显示有钙化灶者6例。所有患者中，男47例，女21例。

在诊治的青壮年患者中，随机抽取72例作为对照组，年龄15～37岁，平均23岁，伴有空洞者26例。所有患者中，男31例，女41例。

1.2诊断标准 即入组标准，肺结核诊断按照中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》的标准进行[3]。肺结核类型按照中华医学会结核病学分会1998年制订的《中国结核病分类法》[4]。符合上述的病例方可入组；化验痰结核菌检出结核杆菌即可确诊，这是肺结核诊断的金标准。

排除标准：肺部非特异性感染诊断标准，即：（1）肺部干湿性啰音或其他肺部感染征象；（2）痰培养发现非特异性致病菌；（3）血白细胞计数（WBC）和/或中性粒细胞（N）升高，伴血C-反应蛋白（CRP）升高；（4）肺结核无法解释的其他临床表现如高热、寒战等。

肺结核影像学诊断标准：根据《肺结核诊断和治疗指南》，以患者入院X线胸片为准，按照放射科专职报告及临床医生三级检查诊断结果作为判断标准。药敏试验方法：参照《耐药结核病规划管理指南》（2008年紧急修订版）[5]。

痰液检查：标本采集和检验如下，入院后连续3 d留取清晨来自肺深部的新鲜痰液或整日总痰液，无痰者雾化吸入高渗盐水促进排痰，或经支气管镜于病灶相应部位留取；厚涂片直接抗酸染色后光学显微镜检查；培养采用自动培养仪。

1.3研究及治疗方法 采用回顾性分析方法研究所有病例的临床资料。治疗方法：用异烟肼（INH）300 mg，利福平450～600 mg，乙胺丁醇0.75 g，均可清晨一次顿服，1次/d，强化治疗3个月后评定效果。以后去乙胺丁醇，可加用吡嗪酰胺，以消灭休眠期结核杆菌。

1.4疗效判定标准 （1）治愈：症状缓解，痰AFB转阴，肺部CT显示病灶明显减少（＞50％）、缩小并稳定3个月以上，空洞闭合者；（2）有效：症状减轻或缓解，肺部CT显示病灶部分缩小或减少（20％＜x＜30％），空洞部分缩小，痰AFB减少或转阴，符合两项中任意一项均为有效；（3）无效：凡症状无改善，痰量无变化，肺部CT显示病灶或空洞无变化者；（4）恶化：凡症状加重，痰AFB转阳，肺部X片或CT显示病灶增多、增大，或空洞直径增大、数目增多者；（5）死亡：各种原因引起的死亡，如肺结核或其并发症呼吸衰竭、咯血、气胸、肺部感染等，以及因其他疾病导致的死亡。

1.5统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，按照治愈程度采用单向有序列联表进行统计分析，等级资料以率（％）表示，比较采用Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床表现 本组老年人患者多数症状较轻，以轻咳为主，部分伴有低热、乏力、盗汗、食欲不振，这些症状往往被忽视。当咳嗽影响睡眠或咯血，体重明显下降才就诊，而体重减轻者有相当一部被误认为是糖尿病所致。有高血压者，部分伴有中枢神经系统症状，如头晕、肢体活动障碍。肝肾功能不全者有相应的生化检查异常，如肌酐升高。痰AFB阳性者26例。约1/3的病例是按非特异性感染治疗两周后无效，改用抗结核治疗。

2.2结核分型 老年组中浸润型41例，粟粒型3例，慢性纤维空洞型24例。青年组中浸润型38例，粟粒型8例，慢性纤维空洞型26例。

2.3合并疾病 老年组中，合并糖尿病者21例，其中男12例，女9例。合并高血压者57例，男31例，女26例。未用抗结核药前合并肝肾功能异常者9例，男4例，女5例。青年组中，合并糖尿病患者3例，男1例，女2例；合并高血压者1例，为男性；未用抗结核药前合并肝肾功能异常者3例，男2例，女1例。

2.4临床疗效 老年组中，浸润型（治愈33例，好转7例，无效1例，恶化0例）。粟粒型（治愈1例，好转1例，无效1例，恶化0例）。慢性纤维空洞型（治愈14例，好转4例，无效5例，恶化1例）。治愈患者中，患有糖尿病者11例，未患有糖尿病者37例；肝肾功能异常者4例，无肝肾功能异常者44例。

青年组中，浸润型（治愈32例，好转4例，无效2例，恶化0例）。粟粒型（治愈7例，好转1例，无效0例，恶化0例）。慢性纤维空洞型（治愈22例，好转3例，无效1例，恶化0例）。治愈患者中，患有糖尿病者2例，未患有糖尿病者59例；肝肾功能异常者2例，无肝肾功能异常者59例。

2.5老年组中糖尿病患者与非糖尿病患者临床疗效比较 在老年组中，非糖尿病患者的治愈率明显高于糖尿病患者，差异有统计学意义（u＝2.494＞1.96，P＜0.05），见表1。

表1　老年组中糖尿病患者与非糖尿病患者临床疗效比较　例（％）

2.6老年组中浸润型与空洞型肺结核临床疗效比较 在老年组中，浸润型肺结核患者的治愈率明显高于慢性纤维空洞型患者，差异有统计学意义（u＝2.216＞1.96，P＜0.05），见表2。

表2　老年组中浸润型与空洞型肺结核临床疗效比较　例（％）

2.7老年组中有与无肝肾功能异常者临床疗效比较 在老年组中，无肝肾功能异常者的治愈率明显高于有肝肾功能异常者，差异有统计学意义（u＝2.682＞2.58，P＜0.01），见表3。

表3　老年组中有与无肝肾功能异常者临床疗效比较　例（％）

2.8老年组与青年组肺结核临床疗效比较 青年组肺结核治愈率明显高于老年组，差异有统计学意义（u＝2.047＞1.96，P＜0.05），见表4。

表4　老年组与青年组肺结核临床疗效比较　例（％）

2.9老年组与青年组慢性纤维空洞型肺结核临床疗效比较 青年组慢性纤维空洞型肺结核治愈率明显高于老年组，差异有统计学意义（u＝2.190＞1.96，P＜0.05），见表5。

表5　老年组与青年组慢性纤维空洞型肺结核临床疗效比较　例（％）

3　讨论

老年人由于免疫功能低下，结核病中毒症状不明显，起病多隐匿，是其最大特点。本组病例临床症状多属于此类。老年人患肺结核为儿童的26倍，比成年人高70％，于60～70岁达到高峰。

老年人大多经历过艰苦的生活和环境，所以对身体轻微的不适，有一种扛一扛就过去了的心态。当出现咳嗽、咯痰、乏力、低热时，总认为是感冒，加之临床症状和胸部X线不典型而延误诊断和治疗。

本研究中，老年组肺结核患者的治愈率明显低于青年组，分析其原因主要有以下几点，（1）免疫功能对疗效的影响：老年人免疫功能下降和各种生理功能衰退，使内源性复燃和外源性再染而发病的几率增大。研究证明，老年肺结核发生与CD3＋和CD4＋T淋巴细胞降低有关，体液免疫状态与是否发生老年肺结核无关[6]。（2）慢性疾病对疗效的影响：老年人患慢性疾病者明显高于青年人，其中糖尿病是影响疗效的主要因素之一。文献[7]报道称，糖尿病患者的结核病发病风险是非糖尿病患者的2～5倍。而且，糖尿病患者由于物质代谢紊乱导致机体营养不良和机体抵抗力降低，从而降低了机体对结核杆菌的免疫应答[8]；而结核杆菌引起机体产生过多的活性氧自由基，加剧了患者胰岛素抵抗并减少胰岛素的分泌[9]，两者之间相互影响，使患者病情加剧。（3）依从性与耐药性对疗效的影响：对常规抗结核药物耐药是降低肺结核治愈率的关键因素。而影响抗结核药物耐药性的因素众多，如对患者的有效管理、详细的治疗方案和患者的依从性等[10]。本组病例中疗效较差的患者与之关系密切。老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常错误用药，间断用药，未满疗程中断用药，如此不规律的自服药治疗，常导致治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。抗结核药物供应及质量管理不善，也是耐药的原因之一[11]。因此，对老年结核患者最好采用住院治疗或门诊加强监督化疗，是治愈老年肺结核的重要保障。（4）肝肾功能异常对治疗的影响：抗结核药物中利福平一类药可引起不可逆肝坏死，用药初期应每周检查肝功能，1个月后无肝功损害可改为每月检查一次肝功能，并加服保肝药物，减少肝损害。研究显示，抗结核药物已成为引起药物性肝炎的最大病因，约占30％[12]。本组病例中显示有肝肾功能异常者的疗效低于肝肾功能正常者。老年人应用抗结核药物容易发生毒副作用，65岁以上患者的发生率达40％，结果不得不改变治疗方案。

近年来，老年肺结核发生率又呈逐渐上升的趋势，特别是没有及时诊治的空洞型肺结核患者。由于病灶坏死及干酪样物质液化，形成空洞，痰集菌阳性率高，成为社会上重要的传染源。本组病例显示空洞型肺结核患者的治愈率低于浸润型，这是值得重视的问题。

正规强化抗痨3个月无效时，应考虑到以下两点：（1）被耐药结核杆菌感染，应调整治疗方案；（2）非典型抗酸杆菌感染。人型、牛型以外的抗酸杆菌称为典型抗酸杆菌，此菌与结核杆菌很难区别，病理性质相似。本组2例治疗效果无效者，经细菌培养证实为非典型抗酸杆菌感染。该菌相对地对抗痨药物具有高耐药性，一般每天用氨基糖甙药物，换选用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合治疗，痰涂片转阴后继续治疗两年[13]。也有人提出选择对革兰阴性杆菌有较好的药物，大环内酯类（克拉霉素、阿奇霉素），氨基糖甙类、喹诺酮类有效，而抗痨药物效果不理想[14]。可试用头孢三、四代类药物，头孢呋辛、头孢曲松；碳青霉素类：亚胺培南、帕尼培南；有人曾用四环素、氯霉素治疗有一定效果，但氯霉素易引起再生性造血障碍，应慎用。

老年人肺结核经过3个月强化治疗，虽然不如青壮年肺结核治疗效果好，但治愈率也是较高的。需做好患者的心理疏导，使其不必过度紧张。然而，慢性纤维空洞型肺结核患者治疗效果不佳，死亡率较高，应高度重视。同时，由于少数患者结核合并肺癌者偶有发生，在肺结核病基础上发生的瘢痕癌，多见双上肺，常位于肺结核的典型部位[15]。当治疗不佳时，对可疑肿瘤患者需穿刺活检进一步确诊或除外其他病变，以免耽误治疗。

总之，在提高医务人员对老年肺结核病临床表现不典型认识的同时，应对患者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。

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Clinical Characteristics and Prevention and Treatment of Pulmonary Tuberculosis in Elderly People

/ LIU Yong-lan，KANG Su-hai，YANG Yu-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：064-067

【Abstract】Objective：To investigate the risks of elderly patients with pulmonary tuberculosis，the clinical characteristics，diagnosis，treatment effects of different types of tuberculosis and tuberculosis prevention methods. Method：The clinical data of 68 elderly patients with pulmonary tuberculosis in our hospital were retrospectively analyzed.The clinical manifestations，diagnosis and treatment effects of infiltrative pulmonary tuberculosis，chronic fibrocavernous，miliary tuberculosis were compared and analyzed.And 72 young patients with pulmonary tuberculosis were randomly selected as the control group.Statistical analysis was carried out according to the degree of cure by using one-way linked list，rank data were compared using Wilcoxon rank sum test.Result：In the older age-group，the cure rate of patients with infiltrative pulmonary tuberculosis was significantly higher than chronic fibrocavernous patients，the cure rate of nondiabetic patients was significantly higher than diabetic patients，the cure rate of patients without abnormal functions of hepar and kidney was significantly higher than patients with abnormal functions of hepar and kidney，and the overall treatment effect of elderly pulmonary tuberculosis group was significantly lower than the young adults group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The clinical manifestations of elderly people are often atypical，often delay diagnosis and treatment，timely and correct diagnosis and treatment is the key to cure.

【Key words】Elderly people； Pulmonary tuberculosis； Treatment and prevention

收稿日期：（2015-06-15） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.019

通信作者：康素海