曲美他嗪在心血管疾病方面的应用及研究

●李学云张虹

曲美他嗪在心血管疾病方面的应用及研究

●李学云1.张虹2

曲美他嗪是一种调节心肌能量代谢的药物，通过其独特的药理作用发挥对心肌的保护作用，国内外学者对其进行了大量的研究，临床实践中被广泛应用于心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、糖尿病合并冠心病及经皮冠状动脉介入围手术期等的治疗。本文对曲美他嗪在心血管疾病方面的应用及相关研究做一介绍。

曲美他嗪；心血管疾病；应用及研究

根据我国卫生部卫生统计信息中心发布的数据显示近10年我国心血管疾病病死率始终居我国居民死因首位，平均每天心血管病死亡九千多人，每10秒就有1人死于心血管疾病，且呈不断上升趋势。随着临床医师对心血管疾病的不断深入认识，治疗方法也得到不断发展改进，传统药物如抗血小板聚集、硝酸酯类药物、b受体阻滞剂、调脂药物等主要通过扩张冠状动脉、降低血液粘稠度、稳定脂质斑块等间接发挥心肌保护作用，临床应用有一定的局限性。曲美他嗪（trimetazidine，TMZ）是一种调节心肌能量代谢的药物，它的药理作用比较独特，主要通过减少脂肪酸代谢、增加心肌葡萄糖氧化，从而增加心肌在缺血缺氧时对氧的利用效能，保持Ca2+、Na+朝着有利于保护缺血心肌的方向运转、消除氧自由基、调节细胞内PH值、抗炎、改善血管内皮功能等直接发挥保护心肌的作用[1]，从而不影响血流动力学和心肌氧耗。国内外学者对此进行过大量研究。下面对曲美他嗪在心血管疾病方面的应用及相关研究做一介绍。

1 稳定型心绞痛

稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)是因为心肌急剧的、短暂的缺血缺氧致供养与需氧不平衡所引起的临床多见病症。TMZ作为一种优化心肌代谢类药物，最初应用于治疗稳定型心绞痛。美国心脏病学会/美国心脏学会、欧洲心脏病学会都在各自的心绞痛治疗指南中指出，曲美他嗪可作为代谢类药物用于治疗稳定型心绞痛。我国也进行了大量相关研究，彭松、方奇等为评价TMZ治疗稳定型心绞痛的临床疗效，对11项随机对照试验，共1683例患者进行Meta分析，发现加用曲美他嗪组与常规治疗组比较，每周心绞痛发作次数、每周硝酸甘油消耗量、心电图改善、运动试验中使ST段压低1mm的阈值、ST段最大压低幅度、运动持续时间6方面，其差异均有统计学意义。另有一项TMZ治疗稳定型心绞痛的Meta分析纳入13项随机对照试验共869例患者得出的结果也是在总有效率、每周心绞痛发作次数、每周硝酸甘油消耗量、ST段压低1mm阈值等，TMZ治疗组显著优于对照组。

2 不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是一种可危及生命的重要临床综合征，常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致冠状动脉血流减少引起，很多患者很快进展为急性心肌梗死甚至猝死，及时处理临床意义重大。目前，TMZ治疗UAP仍处于探索阶段，唐艳芳，何昕等入选417例不稳定型心绞痛患者随机分组观察TMZ治疗不稳定型心绞痛临床疗效，结果显示TMZ治疗总有效率显著高于常规治疗组，且副作用少。张媛媛，李晓东共纳入16篇中文RCT文献，采用Meta分析对比加服曲美他嗪组与常规治疗组的疗效，结果得出加服曲美他嗪组不仅提高了不稳定型心绞痛的疗效，而且未见不良反应发生。

3 心肌梗死

心肌梗死属冠心病的严重类型，可并发心律失常、心力衰竭、休克、心脏破裂、心脏骤停等致患者死亡。国内最新的研究表明，陈旧性心肌梗死合并心衰患者在常规治疗基础上加服TMZ，观察组患者的治疗有效率高于对照组；血CRP指标明显降低；患者心功能明显改善[7]。而且早在4年前，安俊凤对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入（PCI）术后患者长期应用TMZ的疗效、安全性进行了研究，结果表明治疗6个月、12个月左室舒张末期内径、左室收缩末期内径及左室射血分数观察组明显高于对照组，观察组治疗12个月时左室射血分数明显高于治疗6个月时，表明应用时间越长，受益越大。

4 心力衰竭

慢性心力衰竭为各种心脏病的终末严重阶段，其发病率高，病死率高。缺血性心肌病是其发生的一个重要原因[9]，传统的强心、利尿、扩血管对症治疗可以改善症状、提高生活质量，延缓心肌重构，但其主要影响血流动力学和神经内分泌功能，不能解决缺血性心肌病导致的心力衰竭，不能减低心衰患者的病死率，减少心血管事件的发生。多项系统评价TMZ治疗心力衰竭临床疗效的研究证明，联用TMZ能增强心肌收缩力，增加左室射血分数，缩小左心室收缩末期、舒张末期内径，降低心血管事件的发生率和住院率。河北大学医学硕士王霞收集缺血性心肌病导致的慢性心力衰竭患者经过6个月的曲美他嗪口服治疗，与对照组相比，得出加用曲美他嗪组能有效改善缺血性心肌病患者心功能，显著提高缺血性心肌病患者的运动耐量，为有效治疗慢性心力衰竭带来新的希望。

5 糖尿病合并冠心病

糖尿病患者容易合并冠心病，是冠心病独立危险因素，合并糖尿病的冠心病更易并发急性心力衰竭、猝死等心血管事件致患者死亡。早有研究者研究发现TMZ可减轻心肌损害，预防缺血性事件发生。新近的董倩景选取2014年4月—2015年6月收治的81例冠心病合并糖尿病患者随机分组研究发现，冠心病合并糖尿病患者采用TMZ的治疗可明显降低血糖，缓解心绞痛症状，疗效显著，安全性高，很少有不良反应的出现。张莉等[13]探讨曲美他嗪治疗糖尿病伴冠心病的临床疗效时发现加用TMZ能明显改善患者心功能，提高心肌收缩，临床疗效显著，值得在临床上推广应用。

6 PCI围手术期

PCI目前作为冠心病的重要治疗手段被临床广泛应用，但其操作过程中可损伤冠脉血管内皮功能、诱发冠脉痉挛、斑块或血栓碎片脱落致冠脉远端栓塞，引起心肌缺血或心肌损伤。作为心肌代谢类药物的TMZ经研究发现可减低PCI相关心肌损伤。新近李宝寅，秦雷入选780例PCI手术患者，随机分组研究围手术期运用曲美他嗪对经皮冠状动脉介入术(PCI)患者术中缺血事件及心肌功能的影响。结果显示观察组患者术后cTnI、CK-MB 及hs-CRP等心肌损伤标志物水平均低于对照组；观察组患者术中缺血事件发生率低于对照组,两组比较差异有统计学意义。从而得出结论：PCI围手术期应用曲美他嗪能有效预防缺血事件发生,对保护心肌功能有积极作用。

7 小结

TMZ通过优化心肌代谢，依靠其独特的药理作用，达到改善心肌缺血和心功能，保护受损心肌的目的，国内外多项研究及临床实践应用表明其安全性高，疗效显著，值得推广应用。

（作者单位：1山西医科大学、大同市第五人民医院；2山西省人民医院）

[1]林丽,冯林松,吴国芳.曲美他嗪在心血管疾病中的药理学研究进展[J].实用临床医学,2016,17(2):99-107