新医改对公立医院财务的影响及对策

王超 李文 孙媛

新医改对公立医院财务的影响及对策

王超 李文 孙媛

新医改的实施对公立医院财务环境产生了深刻的变化，加大了医院财务风险。公立医院财务必须综合运用预算管理、成本管理、绩效管理、风险控制等现代医院管理工具，充分发挥管理会计职能，不断提高管理效率和资源利用效率，积极应对新医改对医院财务带来的影响。

新医改 管理会计 全面预算 绩效考核 成本管理 内部控制

新医改通过基层卫生服务体系的全面提高，构建科学的医疗服务体系，通过实施分级诊疗，构建病人就医新格局，引导病人合理分流，缓解群众看病难问题；通过构建医疗保障体系，提高基本医疗保障水平，通过药品供应保障体系和医保支付方式的改革，控制医疗费用不合理快速增长，缓解群众看病贵问题。济南作为全国城市公立医院改革第四批试点城市，与2016年6月1日启动全面医改。新医改一系列政策的实施，使公立医院的生存环境发生了巨大而深刻的变化，对医院财务工作提出了更高的要求。实施医院管理会计，实行财务运营精细化管理，是规范医院经济活动，转变医院财务职能的必然要求和最佳选择。

一、新医改对公立医院财务的影响

（一）对医院补偿机制的影响

破除以药补医机制，取消药品加成，实行药品零差率，使公立医院的补偿机制由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道，由此减少的药品加成收入通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入以及医院加强核算，降低成本来补偿。

（二）对医院医疗收入结构的影响

取消药品加成，提高医疗技术服务价格，降低大型设备检查服务价格，必然对公立医院医疗收入结构造成巨大的影响，药占比会出现较大幅度的下降，医疗技术服务收入比例将有较大增长，检查类收入比例将有所下降，医院收入结构“貌似优化”，然而药品收入转变为不包含加成收入的进价收入，由于药品库存的资金占用及药品损耗与管理成本，药品收入实际已经转化为医院的一项费用，医院运营成本并未减少。加强药品等库存物资管理，降低库存资金占用，加快存货周转至关重要。

（三）对病人人均医疗费用的影响

由于医疗收费价格调整按照“总额控制、有升有降、结构调整”的原则进行，作为病人最关注的衡量公益性的每门诊人次、每住院人次医疗费用指标势必会发生变化，且变化的病种差异性明显。非手术病人医疗费用有所下降，手术病人医疗费用有较大幅度增加，从而造成病人对医改感受的显著差异。

（四）医保支付方式改革对公立医院的影响

按照新医保政策，医保支付方式逐渐由按项目付费向按病种、按人头、总额付费方式转变。医保付费方式的改变对于医保基金提供者风险依次降低，但对于作为医疗服务提供者的公立医院支付风险却依次增长。

监督医院收费的不仅仅是物价部门，同时还要接受参保人与医保中心的监管，这就使医院收费更为公开与透明化。医保基金有限性的特点决定着医保部门对医院管控越来越严，医保部门拖欠、扣款成为常态，对医院财务状况产生重大的影响。医院现金流压力巨大，财务风险明显加大，对医院财务管理提出了极大的挑战。

（五）实施分级诊疗的影响

实行分级诊疗，构建病人就诊新格局，引导病人合理流动，解决群众看病难问题是新医改的重要目标。分级诊疗的实施对公立医院门诊住院病人数量变动及病种结构变化影响深远。

二、实施管理会计应对新医改

新医改一系列政策的实施，使公立医院20年来依靠规模快速扩张和发展的时代即将结束，被业务收入增长所掩盖的医院管理问题与压力将逐步凸显。付费方式的改变，限制了医疗收入的增长；定价基础的变化，让成本核算踏上管理前台；公立医院精细化管理时代已经到来。各项政策倒逼医院财务会计必须尽快升级到管理会计，对医院财务和业务活动进行有机融合，在规划、决策、控制和评价等方面发挥重要作用。综合运用预算管理、成本管理、绩效管理、风险控制等管理工具，建立科学的公立医院管理机制、补偿机制、运行机制和监管机制，不断提高管理效率和资源利用效率。

（一）实行全面预算管理制度

随着新医改环境的变化，对医院的理财理念和筹融资环境带来巨大的冲击，医院预算管理是集计划、控制、协调、激励、评价等功能于一体的综合贯彻医院战略方针的经营机制，处于医院管理控制系统的核心位置，是适应内外部环境变化的有效手段。医院资金来源的有限性，决定了医院全面预算管理的重要性凸显，有限的来源资金如何进行合理分配，最大限度的提高资金利用效率成为财务管理的首要目标。

医院预算从单一的财务预算，必然向包括业务预算、资本预算的医院全面预算拓展。其全面性体现在内容全面：包括业务预算、财务预算、资本预算三大类；参与人员全员性：预算目标层层分解至科室以至个人；预算的全程性：全面预算不仅停留在预算指标的设定，预算指标的编制与下达，更重要的是通过预算的执行与监控、分析与控制、考核与评价真正发挥预算管理的权威性和对医院经营管理活动的指导和管理作用。

（二）全面加强内部控制

内部控制是“未病先防”，是单位治理的基石，是实现新医改公立医院改革目标要求的建立医院内部监管机制的核心。医院在内部控制单位层面构建中建立与财务会计结构并行的管理会计执行机构，在内部控制业务层面的构建中普遍实施管理会计职能，进行医院运行全方位、全过程的风险防范与控制，其目的就是为了保障医院业务稳健高效运行，确保财务记录、财务信息和其他信息的及时、可靠、完整。

（三）加强成本管理

成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。新医改要求公立医院为群众提供“安全、方便、价廉”的医疗卫生服务，资金来源的有限性成为医院必须面对的现实，促使医院转变粗放型规模化发展模式，走实行精益化成本核算向成本管控要效益的发展之路。如果医院成本高于医保支付标准医院就要亏本，因此公立医院必须加强成本管理工作。为适应医保付费方式向按病种、按人头及总额付费方式的转变，公立医院应在科室全成本核算的基础上广泛开展项目成本、病种成本、诊次成本，床日成本核算，为医疗价格制定提供参考数据，满足医疗保险制度不断变化的需求。成本核算是成本控制的前提，在成本核算的基础上，建立科学的成本控制系统，实行全面的成本分析、控制管理，不断降低医院运营成本。

医院成本管理是健全医疗服务定价，完善补偿机制，医保支付制度改革以及提高医院经营效率，优化资源配置和加强内部管理的客观需要。

（四）构建医院绩效管理体系

新医改对医院管理提出更高要求，无论是医院公益性的有效发挥，还是建立规范的内部运行机制，都需要通过构建有效的绩效管理体系加以实现。在新医改背景下，建立基于医院战略的绩效评价系统，有效衡量评价医院科室乃至医院每位员工的工作业绩，形成与绩效相紧密联系的薪酬分配机制，才能有效调动医院各类工作人员的积极性。将医院发展战略分解为年度预算指标，将医院年度预算指标层层分解转化为各科室及职工的具体工作目标，从而将医院战略转化为全体员工的具体行动，通过不断循环，保证医院战略目标的实现。

（五）加强医院财务人才队伍和信息化建设

任何工作都依靠人来实现，培养一直具有先进管理意识，丰富财务专业知识，及时熟知医改内容的财务人员队伍，是实现财务管理目标的根本保障。

要综合运用管理会计的各类管理工具，实行医院经济运营精细化管理，需要借助信息化这一有效的实施工具。通过信息化建设，努力实现医院财务工作与医疗业务工作、管理会计与财务会计、资金流与物流的一体化管理，实现基础信息的动态采集与共享，持续提升信息的质量与时效性。建立快速运行，快速审核与分析的反馈机制，分析存在问题，提出改进措施，为医院决策构建起有效的信息支撑。

（六）各种医院管理工具的综合运用

各种管理工具不是孤立实施的，而是综合运用相互渗透与相互促进的。全面预算管理中的财务收支和结余指标、医疗收入结构等预算指标要通过严格的成本管理保证实现；绩效考核是保证医院预算的实现载体，全面预算的各项预算指标通过层层分解，形成医院科室以至员工的工作目标，通过严格的绩效考核得以实现；全成本核算是医院全面预算管理有效开展的基础，通过完善的成本管理为绩效管理提供数据支持，绩效管理指标设计应包含成本管理的内容，实现预算管理与成本管理相融合；应加强成本管理信息在绩效考核及预算管理中的应用；内部控制包含医院全面预算管理、收支管理、成本管理、绩效管理的各项内容，更加注重风险的识别预防与应对和控制。

城市公立医院改革已经正式登上这轮波澜壮阔的医改主舞台，公立医院作为我国医疗卫生服务体系的龙头，是我国整个医药卫生体制改革的主战场，其改革成败至关重要。新医改对公立医院财务工作提出了更高的要求，如何适应改革，积极参与，发挥主导，引领发展，是时代赋予我们的义不容辞的历史责任。公立医院财务职能向管理会计尽快转型是应对新医改的必然选择，积极推进管理会计在公立医院的全面实施是形式所需，职业所在。

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Influence of New Medical Reform on Public Hospital Finance and Its Countermeasures

WANG Chao,LI Wen,SUN Yuan
Jinan Third People's Hospital,Jinan 250132

The public hospital financial environment has undergone profound changes since the implementation of the new medical reform,it has increased the hospital financial risk.Public hospital finance department must comprehensively use modern hospital management tools such as budget management,cost management,performance management and risk control, and give full play to management accounting functions,and constantly improve management efficiency and resource utilization efficiency,and actively respond to the impact of new medical reform on hospital finance.

New Medical Reform,Management Accounting,Comprehensive Budget,Performance Appraisal,Cost Management, Internal Control

F230

A

王超，男，会计师，山东省济南市第三人民医院财务科，研究方向：医院经济运营管理、医院绩效考核

李文，男，会计师，山东省济南市第三人民医院财务科，研究方向：医院经济运营管理、医院成本考核

孙媛，女，经济师，山东省济南市第三人民医院财务科，研究方向：医院成本管理、医院内部控制；山东济南，250132