低分子肝素钙预防腹部术后深静脉置管血栓形成的疗效观察及护理

富　静　　江金燕　　李静丹　　郑真珍温州医科大学附属第六医院　浙江省丽水市人民医院普外一病区，浙江丽水　323000



低分子肝素钙预防腹部术后深静脉置管血栓形成的疗效观察及护理

富静江金燕李静丹郑真珍
温州医科大学附属第六医院浙江省丽水市人民医院普外一病区，浙江丽水323000

[摘要]目的探讨低分子肝素钙对预防深静脉置管后血栓形成的疗效与护理。方法选择2014年6月～2015年6月60例腹部术后行深静脉置管的患者随机分为观察组和对照组，均给予深静脉置管常规护理。观察组置管后8 h予低分子肝素钙2850 IU/0.3 mL腹壁皮下注射，连续第2天、第7天、第12天后观察疗效。结果低分子肝素钙预防深静脉置管后血栓形成效果显著，观察组1例出现血栓，对照组8例出现血栓，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组2例在腹壁注射部位出现皮下淤血、硬结，经更换部位注射、热敷后血肿消退。观察组各项凝血指标治疗前后变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论掌握低分子肝素钙使用时注射部位的轮换和注射技巧，使用过程中加强观察、护理，可避免局部的不良反应，同时能有效预防深静脉置管后血栓形成的发生。

[关键词]低分子肝素钙；深静脉置管；血栓；腹部手术

腹部外科手术后为便于血流动力学监测、补液、胃肠外营养支持等，常需要留置深静脉导管。手术会引起血小板粘聚能力增强、纤维蛋白溶解下降以及抗血小板因子减少，因此术后普遍会出现高凝状态，易导致血栓形成[1]。近年来，围手术期静脉血栓栓塞疾病的发病率在不同学科的报道中显示正逐年攀升[2，3]，深静脉置管静脉血栓的形成亦在不断增多，国外研究发现，深静脉置管静脉血栓的发生率已达23.3％[4]。血栓可造成静脉回流障碍以致患侧上肢肿胀，增加患者痛苦，严重者可因并发肺栓塞导致死亡。因此，采用有效方法预防置管后血栓形成至关重要。我院普外科2014年6月～2015年6月应用低分子肝素钙2850 IU/0.3 mL预防腹部术后深静脉置管血栓形成效果满意，现将疗效观察及护理体会报道如下。

表1　两组一般资料比较（±s）

表1　两组一般资料比较（±s）

注：*Fisher’s检验

观察组对照组t值P值30 30 53±16 54±13 -0.217 0.829 10 12 20 18 64±7 63±10 0.531 0.599 5.6±1.8 5.3±1.2 -0.905 0.369 152.0±9.6 167.0±8.9 -0.262 0.795 143±6.2 152±7.1 1.403 0.166 9.5±1.6 9.2±1.3 0.354 0.725 0.93±0.17 0.91±0.19 -0.025 0.980 34.2±2.7 35.3±2.6 0.352 0.726 108.8±7.9 112.7±8.7 0.216 0.647 46.8±3.2 43.6±2.9 0.571 0.570 23.8±2.1 21.3±2.6 0.196 0.845 21.3±2.3 20.1±2.2 -0.893 0.403 11.6±1.3 12.4±1.9 -1.243 0.219组别　n年龄（岁）体重（kg）外周血白细胞（×109/L）血小板（×109/L）血红蛋白（g/L）PT （s）国际标准化比值APTT （s）D-二聚体（μg/L）白蛋白（g/L）谷丙转氨酶（U/L）谷草转氨酶（U/L）总胆红素（μmol/L）性别男女1.000*

1　对象与方法

1.1研究对象

入选标准：2014年6月～2015年6月在我院实施腹部手术的患者60例，均无并发高血压、糖尿病、心脑血管疾病，无吸烟史。施行全麻，因病情需要术前需留置中心静脉置管，患者入院后常规予以血常规、血凝分析、生化指标等检查；剔除标准：凝血功能、血小板异常、近期有活动性出血的患者；符合入选标准患者60例均告知置管风险，并签署医疗知情同意书，均于术前在彩色多普勒超声定位下行右颈内静脉穿刺置管，置管深度13～15 cm，导管的前端到达上、下腔静脉的根部。穿刺过程顺利，均未发生反复穿刺。采用随机数字表法将60例患者分为观察组和对照组各30例。观察组胃肠道手术8例，胆道手术11例，肝脏手术6例，胰腺手术5例；对照组胃肠道手术12例，胆道手术7例，肝脏手术7例，胰腺手术4例。两组患者的年龄、性别、体重、入院后各项实验室检查比较，差异无统计学意义。见表1。

1.2方法

两组腹部手术患者行右颈内静脉穿刺置管后，均给予深静脉置管常规护理，每次静脉输液前后，以3～5 mL生理盐水或肝素盐水做正压封管，肝素盐水浓度用（0～10）U/mL。术后8 h，观察组予低分子肝素钙2850 IU/0.3 mL（商品名：速碧林，国药准字J20130167，葛兰素史克天津有限公司）腹壁皮下注射，每天1次，连续10 d。置管（手术）后第2天、第7天、第12天采用德国西门子彩色多普勒超声诊断仪检查，以诊断是否有静脉导管内血栓形成，若患者有自觉穿刺处疼痛、右肩部疼痛等症状或出现抽回血不畅等导管尖端堵塞的临床表现，随时常规超声检查。

1.3血栓形成的诊断

深静脉置管后血栓形成的诊断首选彩色多普勒超声检查[5]。彩色多普勒超声特征表现：静脉置入管段血管壁不光滑，置入管管壁不明亮或显像不清，血管壁及置入管管壁可探及实性均质或不均质回声光点或隆起样团块，探头加压后静脉管腔不能被压瘪，部分病例血流充盈缺损，血流束变细，边缘不光滑，血流信号绕团块而行[6]。

1.4观察指标

利用彩色多普勒超声观察两组血栓形成情况及观察组治疗前后凝血指标变化情况。

1.5统计学方法

2　结果

2.1两组血栓形成及其他并发症发生情况

观察组出现血栓1例，发生率3.3％；对照组出现8例，发生率26.6％，差异有统计学意义（χ2=4.71，P＜0.05）。9例血栓形成患者均采用口服华法令联合皮下注射低分子肝素钙治疗2周后拔管，恢复良好，复查彩色多普勒超声显示血栓消失或陈旧性血栓部分再通。两组患者均未出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀等肺栓塞的临床表现，彩色多普勒超声诊断仪发现其中有7例血栓发生在穿刺进入静脉管壁的部位（封三图6），2例发生在静脉血管壁与导管壁接触部位（封三图7），见瓣膜样回声摆动。观察组有2例在注射低分子肝素钙部位出现轻度的皮下淤血、硬结，经更换部位注射、热敷后血肿消退。

2.2观察组治疗前后凝血指标变化情况

观察组各项凝血指标治疗前后变化无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　观察组治疗前后凝血指标比较（±s，n=30）

表2　观察组治疗前后凝血指标比较（±s，n=30）

治疗前治疗后t值　P值152.0±9.6 142.0±7.3 -0.789 0.433 9.5±1.6 9.7±1.3 0.476 0.636 0.93±0.17 0.96±0.14 -0.566 0.573 34.2±2.7 36.3±2.5 0.959 0.342 108.8±7.9 101.8±7.2 0.298 0.768时间　　血小板（×109/L）PT （s）国际标准化比值APTT （s）D-二聚体（μg/L）

3　讨论

3.1深静脉置管后血栓形成的因素

深静脉穿刺置管时置入管可刺破静脉管壁，使血管壁损伤，启动凝血系统，形成血栓[7]；置入管与静脉管壁发生炎症反应，使血管壁损伤，形成血栓；腹部手术患者因血小板活化、纤溶下降以及抗血小板因子减少[8]；术后长期卧床，下床活动时间减少，术后出现高凝状态[9，10]；深静脉穿刺管因与血流方向不一致，阻碍血流运行，造成局部血流瘀滞[7]。本研究中7例血栓（77.8％）发生在穿刺进入静脉管壁的部位，说明穿刺造成的静脉局部损伤可能是形成深静脉置管后血栓的主要原因。

3.2导管相关静脉血栓形成的隐匿性

Chan等[11]的研究中提示中心静脉导管置入24 h 内80％～90％患者有纤维鞘形成。纤维鞘的形成可影响导管的功能，引起球菌定植，进一步形成血栓的可能性比较大。林颖[12]的回顾性研究中发现，最快的3 d即可形成血栓，因此血栓形成时间早。但是临床症状不明显，阳性率高，不容忽视，由于其具有隐匿性，很多临床医护人员忽略了血栓形成，临床只给予深静脉置管常规护理，并轻易拔管，致静脉血栓脱落并引发血管栓塞，危及生命。因此，如何早期发现深静脉置管血栓亦至关重要。目前深静脉置管后血栓形成的诊断金标准仍然是静脉造影，但因其是有创操作、费用高且具有一定并发症，故不作为首选[13]。彩色多普勒超声检查具有无创、安全、快捷、费用低等优点，是目前广泛应用的、诊断可疑静脉血栓栓塞疾病的无创检查[14]。本研究中6例血栓形成患者中无主诉不适感，予常规超声诊断发现导管周围血栓的形成。

3.3低分子肝素钙有效预防术后深静脉置管血栓的形成

血栓一旦形成，往往造成不可逆的严重后果，因此防重于治[15]。低分子肝素钙主要通过抑制Xa因子发挥作用，与普通肝素相比，较少发生出血及肝素诱发的血小板减少和血小板缺乏症[16，17]。国内已经在下肢深静脉血栓形成的预防和治疗方面进行大量的研究，如杨刚[18]、康林[19]等学者的研究证实，低分子肝素钙在预防和治疗下肢深静脉血栓的形成上是安全有效的，而在预防腹部术后深静脉置管血栓形成方面还鲜有研究。本研究结果显示，观察组血栓发生率明显低于对照组（P＜0.05），充分说明低分子肝素钙能有效预防深静脉置管后血栓形成的发生。研究表明，低分子肝素钙不仅能抗血栓形成，还起到祛聚集作用，从而抑制血液有形成分聚集，减少血液高凝和高黏滞状态[20]。因此，对于腹部术后患者，普遍存在高凝状态，除深静脉置管的常规护理以外，结合彩色多普勒超声诊断仪诊断，预防性使用低分子肝素钙是防止术后深静脉置管血栓形成的有效措施，并且能避免肺栓塞等严重并发症的发生。本研究同时显示应用低分子肝素钙治疗前后各项凝血指标改变无统计学意义（P＞0.05），无严重出血性并发症发生，说明其在预防腹部术后深静脉置管血栓形成方面是安全可行的。

3.4注射低分子肝素钙的护理

3.4.1药物治疗前的告知抗凝治疗前告知患者或家属用药原因、药物名称、药物作用、副作用及配合注意事项，同时说明治疗期间可能发生出血等严重不良反应。告知患者如出现鼻衄、牙龈出血、血尿、便血、伤口及溃疡处出血等情况，需立即与医护人员沟通。医护人员之间做好药物治疗的交班。

3.4.2低分子肝素钙的使用方法由于注射低分子肝素钙的绝大部分患者主诉注射部位疼痛明显，甚至可见局部出现瘀斑，因此注射低分子肝素钙选择以脐为中心，注射部位为脐部U状区域。采用低分子肝素钙专用注射卡片，注射卡片大小在脐上下5 cm、左右10 cm（脐周2 cm以外）范围内，分4个象限，以2 cm间隔进行数字排序，按照注射卡片上的数字排序轮换进行注射，注射时不排气，气泡在上，提捏皮肤形成皱褶，垂直进针，不抽回血，缓慢推注药液10 s，推注完后停留10 s，且拔针后不按压。如有出血和水肿，建议按压3～5 min。注射低分子肝素钙可出现皮肤淤青、硬结、血小板下降等不良反应，严重者亦可增加术后出血以及注射部位皮肤坏死等风险，因此在注射过程中应严格掌握注射方法，应用低分子肝素钙专用注射卡片有规律且有计划地轮换注射部位，这样既减轻了患者的痛苦，又可以使药液充分吸收，防止发生累积。

3.4.3使用低分子肝素钙的注意事项及观察内容注射后告知患者及家属禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉及皮带、裤带不能扎得过紧等注意事项。并遵医嘱监测血小板计数，注意观察患者神志、血压，有无鼻出血、特殊的淤青、切口出血、柏油样黑便等，如有异常现象立即停止使用，遵医嘱对症处理。本研究中观察组有2例在注射部位出现轻度的皮下淤血、硬结，经更换部位注射、热敷后血肿消退，无严重出血等并发症发生。

3.4.4针对不同影响因素加强护理，减少深静脉置管血栓发生深静脉置管血栓形成的原因往往有多种，通常是多种因素同时存在，所以针对不同影响因素加强护理，才能最大限度减少深静脉置管血栓发生[21]。如做好输液管理工作，合理安排输液顺序及输液速度，使液体匀速输入，尽量延长每日用管时间。鼓励早期活动促进肠功能恢复，尽早恢复饮食，在输液量减少、输液时间缩短后及时拔除颈内静脉导管，减少不必要的止血药应用，如需使用，尽量缩短应用时间。

本研究发现，掌握低分子肝素钙使用时注射部位的轮换和注射技巧，使用过程中加强观察、护理及健康教育，可避免局部的不良反应，在不伴有出血风险的患者中应用是安全的。应用低分子肝素钙腹壁皮下注射，对外科腹部术后普遍存在高凝状态的患者来说能有效地预防深静脉置管后血栓形成的发生，其对确保患者安全、避免肺栓塞等严重并发症的发生具有重要意义。

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The curative effect and nursing of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization

FU Jing JIANG Jinyan LI Jingdan ZHENG Zhenzhen
Department of General Surgical No.1 Ward, the Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University Lishui People's Hospital, Lishui 323000, China

[Abstract]Objective To investigate the curative effect and nursing of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization. Methods From June 2014 to June 2015，60 patients with deep vein catheterization after abdominal operation were divided into observation group and control group randomly，and all were treated with routine nursing care of deep vein catheterization. The observation group was treated with abdominal subcutaneous injection of low-molecular-weight heparins calcium 2850 IU 8 hours after catheterized，and then being observed for the curative effect for 2 days，7 days and 12 days. Results The curative effect of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization was significant. There was only one case in the observation group suffered thrombogenesis，while there was 8 cases in the control group，in which the difference was statistically significant（P＜0.05）. There were 2 cases coming with ecchymoma and induration after abdominal injection in observation group，which faded away after changing injection position and hot compress. Before and after treatment，the boold coagulation indexes were not changed significantly in observation group（P＞0.05）. Conclusion Injection position change and improved injection skill in using low-molecular-weight heparins calcium，combined with strengthened observation and nursing，can avoid partial adverse reactions，which in the mean time，can prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization effectively.

[Key words]Low-molecular-weight heparins calcium; Deep vein catheterization; Thrombus; Abdominal operation

收稿日期：（2015-09-22）

[基金项目]浙江省科技厅社会发展项目（2014C33146）；浙江省丽水市科学技术局公益性应用技术项目（2014JYZB40）

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）02-0138-04