剖宫产术后早期产后出血相关因素分析及防治对策

张　丹　　吴晓鹃抚顺矿务局总医院妇产科，辽宁抚顺　113008



剖宫产术后早期产后出血相关因素分析及防治对策

张丹吴晓鹃
抚顺矿务局总医院妇产科，辽宁抚顺113008

[摘要]目的探讨剖宫产术后早期产后出血相关因素分析及防治对策。方法收集314例剖宫产产妇临床资料进行回顾性研究，其中81例（25.80％）发生产后出血（剖宫产组），同期选取198例自然分娩产妇为对照组，分析影响剖宫产术后早期产后出血的相关因素。结果剖宫产组出血比例为25.80％，明显高于对照组的5.56％，剖宫产组平均出血量多于对照组，住院时间短于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），剖宫产组中67例（82.72％）出血量介于500～1000 mL，11例（13.58％）出血量介于1000～2000 mL，3例（3.70％）出血量超过2000 mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）；单因素分析：宫缩乏力、胎盘因素、子宫裂伤、多次妊娠、妊娠高血压、多胎等组间差异具有统计学意义（P＜0.05），经过Logistic回归分析，宫缩乏力、胎盘因素、子宫裂伤、妊娠高血压、多胎等因素为剖宫产早期产后出血独立危险因素（P＜0.05）。结论剖宫产术后早期出血可能性高于自然分娩者，并且可能危险因素为宫缩乏力、胎盘因素、子宫裂伤、妊娠高血压、多胎，临床应该根据危险因素采取合适预防出血措施和止血方法。

[关键词]剖宫产术；早期产后出血；因素分析；防治对策

剖宫产术是高危妊娠及难产等问题重要手段，对母婴安全具有重要意义[1]。近些年来，剖宫产率逐年升高，但与此同时，我们不得不面临一个十分棘手问题，即剖宫产术后出血，作为常见的剖宫产并发症之一，产后出血严重威胁着产妇的生命健康，根据相关统计资料显示，全球每年接近14万的死亡产妇中约有25％的产妇是直接因产后出血而死亡[1-2]，而在一些医疗水平相对落后的国家与地区，产妇死于产后出血甚至要超出1/3[2]。因此开展剖宫产术后早期产后出血相关因素的临床研究具有很高的实际意义。本文对我院2012年5月～2015年8月收治的剖宫产产妇314例的临床资料进行回顾性研究分析，探讨影响剖宫产术后早期产后出血的相关因素，以利于临床加强剖宫产术产后出血防治措施，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

对我院2012年5月～2015年8月期间收治的剖宫产产妇314例的临床资料进行回顾性研究，年龄为20～38岁，平均（30.3±2.1）岁，孕周37～42周，平均（39.6±11.5）周，产次1～4次，平均（2.0±0.3）次，其中81例（25.80％）发生程度不同的早期产后出血（剖宫产组），初产妇47例（58.0％），经产妇34例（42.0％），无死亡病例，另选取自然分娩的产妇198例作为对照组，其中11例（5.56％）发生产后出血，初产妇6例（54.5％），经产妇5例（45.5％）。两组患者一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组基本资料的比较（±s）

表1　两组基本资料的比较（±s）

30.3±2.1 30.3±2.1 0.197 0.512 39.5±9.6 38.9±8.9 0.455 0.786 2.0±0.2 2.0±0.3 0.089 0.897 47（58.0）6（54.5）34（42.0）5（45.5）年龄（岁）孕周（周）产次（次）组别　n剖宫产组对照组t/χ2值P值314 198早期产后出血初产妇　经产妇0.536 0.342

1.2诊断标准

产后出血指胎儿娩出后24 h内阴道失血总量达到500 mL以上，而产后大出血则为分娩后24 h内阴道失血总量达到1000 mL以上[3]。

1.3测量方法

本院使用容积法与称重法两种方法来测量产妇的出血量。在剖宫产术中运用负压引流器来抽吸羊水，记录羊水量，剖宫产术后也运用负压引流器对产妇的出血量进行处理记录，此外，使用纱布块对手术过程中的沾血量进行处理[4]。

1.4治疗方法

密切观察产妇产后发生的出血症状，及时采取相应的止血措施。针对剖宫产产后早期出血，本院主要运用宫腔填纱术进行治疗，与此同时配合子宫按摩、静脉注射缩宫素、B-lych缝合子宫、结扎子宫动脉以及裂伤切口缝合等一系列止血处理，若以上止血措施未能成功止血，则立即行子宫切除术。此外，在手术过程中为避免产妇失血过多，予以患者血容量补充，做好感染预防等工作。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）的方式表示，检验符合正态分布方差齐性行组间t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，危险因素采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1产后出血量

剖宫产组出血比例为25.80％，明显高于对照组的5.56％，差异具有统计学意义（P＜0.05），剖宫产组平均出血量多于对照组，住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2；剖宫产组中67例（82.72％）出血量介于500～1000 mL，11例（13.58％）出血量介于1000～2000 mL，3例（3.70％）出血量超过2000 mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2　两组患者产后出血情况比较

2.2两组出血原因单因素分析

结果显示：DIC、流产史、高龄孕妇在两组间差异无统计学意义（P＞0.05），宫缩乏力、胎盘因素、子宫裂伤、多次妊娠、妊娠高血压、多胎组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组产后出血患者相关原因比较

2.3剖宫产早期产后出血多因素分析

经过多因素Logistic回归分析，宫缩乏力、胎盘因素、子宫裂伤、妊娠高血压、多胎等因素为剖宫产早期产后出血独立危险因素（P＜0.05），根据OR值危险程度依次为胎盘因素、子宫裂伤、宫缩乏力、妊娠高血压、多胎，见表4。

2.4独立危险因素与出血量的关系

出血量分为500～1000 mL、1000～2000 mL以及＞2000 mL三个等级，不同独立危险因素不同出血量间差异具有统计学意义（P＜0.05），其中产妇的出血量主要集中在500～1000 mL，胎盘因素所占比例最大，达40.3％，见表5。

表4　产后出血多因素Logistic回归分析

表5　独立危险因素与出血量关系[n（％）]

3　讨论

近年来，剖宫产术在临床产科中的应用越来越深入广泛，已成为一种必要且重要的手术，随着剖宫产率的逐年攀高，产后出血比例也随之攀升。产后出血是剖宫产术后对产妇生命安全威胁最大的并发症，若止血时间不及时，止血效果不佳，一旦产妇出现凝血功能障碍就必须对其开展子宫切除术，对产妇的身心健康均极为不利[5]。女性子宫切除后体内激素水平将会出现紊乱，不仅如此还会增加引发冠心病的可能性[6]。因此开展剖宫产术后早期产后出血相关因素的临床研究具有很高的现实意义。

3.1剖宫产术后早期产后出血相关因素分析

本组结果显示宫缩乏力、胎盘因素、子宫裂伤、妊娠高血压、多胎等因素诱发剖宫产术后早期产后出血最为主要因素，DIC及其他原因相对来说比较少见。在剖宫产各项指征中，胎盘因素引起的产后出血最为常见，引起子宫收缩乏力的主要原因包括：①因产程迁延而导致继发性宫缩乏力；②瘢痕子宫、肌纤维收缩力下降而致使子宫丧失一定的收缩能力；③妊娠高血压疾病、胎盘早剥、子宫肌纤维水肿、淤血而导致子宫收缩不良。相关资料表明，相较于普通产妇来说，宫缩乏力的产妇产后早期出血的发生率约为前者的4倍，并且一些研究报告证实了这一结论[7]。

胎盘前置或粘连是剖宫产术后出血的高危因素，相关资料表明，相较于普通产妇来说，存在胎盘因素的产妇产后早期出血的发生率约为前者的3倍[8]，这与于改云等[9]的报道结果比较符合。流产次数越多，那么胎盘因素对产妇剖宫产术产后出血的影响也就越为严重，这是由于流产的反复执行操作会对子宫内膜造成损伤，引起感染，增加女性患子宫内膜炎的可能性，极易引起剖宫产术后出血的发生。

子宫裂伤主要受到瘢痕子宫、产程迁延的影响，胎儿头盆不称，胎头压迫产妇子宫下段，试产时间过长，组织供血不足、水肿，在进行横切口手术时，切口极易向两侧裂开，进而损及子宫内血管，最终引发出血。Andren等[10]研究指出，行剖宫产产妇产程过长发生子宫切口撕裂的可能性要明显高于普通产妇；有瘢痕子宫史的产妇在进行剖宫产术时，瘢痕切口容易因胎头分娩过程而裂开。

3.2控制剖宫产早期产后出血量的措施

本组中有3例产妇的出血量超过2000 mL，其很大原因是止血效果不佳所致。对于胎盘粘连，笔者根据临床经验，在进行人工剥离时出血，可将子宫向腹腔托出，然后操作者将左手压在产妇子宫下段，将子宫下段两侧的血管进行暂时性阻断，在此条件下进行操作处理，手术野十分清晰，方便操作者快速止血，进而有效减少出血量。本组中因胎盘因素造成的产后出血比较多，这与止血时间太长有很大的关系。剖宫产术过程中，子宫切口因胎头娩出而撕裂，此时应立刻使用卵圆钳将出血位置夹住，并建议可先对出血点进行缝合，先将出血情况控制住，而不应该拖延到胎盘娩出后再来止血。

当常规止血方法效果不佳时，应及时选择其他有效的止血方法，比如子宫腔纱条填塞术、子宫动脉结扎术等，但本组患者绝大部分采用常规止血方法便可成功止血，因此这两者止血方法的使用率较低，并且多在产妇出血量＞2000 mL时才使用。国外O’lenry[11]通过对265例剖宫产术后出血产妇进行子宫动脉结扎术，止血有效率达到95％。我国胡娅莉等[12]指出对于剖宫产术子宫收缩乏力、胎盘剥离面重大出血，采用子宫腔填塞纱条可有效止血，效果理想。Abdrabbo[13]提出了五步盆腔血管结扎止血法，先一步方法无效后再选用后一步方法：103例产后出血产妇经药物治疗无效后，再进行子宫动脉结扎术，止血有效率为85％，直到第5步盆腔血管结扎止血法实施后，止血有效率可达100％，并且未见并发症出现。

子宫切除术一般用于产后出血十分严重患者，在常规止血方法、血管结扎以及宫腔纱条填塞都无效后，再选择子宫切除，是救治产妇生命的最后一环。本组中产后出血产妇出血量1000～2000 mL为11例，＞2000 mL为3例。郑九生等[14]认为胎盘因素是子宫切除术最重要的指征，出血量比较大。对于存在高危因素的产妇来说，要控制其剖宫产术中的出血量，必须要做好术前的预测工作[15]。

综上所述，剖宫产术后子宫收缩乏力、子宫收缩乏力以及子宫裂伤等均可诱发产后出血，出血发生率及出血量均显著高于自然分娩，临床应深刻认识到这些问题，及时选择有效的止血方法，加强剖宫产术产后出血防治措施。

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[13] Abdrabbo SA. Stepwise uterine devascularization：a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus[J]. Am J Obstet Gynecol，1994，171（3）：694.

[14]郑九生，黄维新.胎盘植入与剖宫产史和前置胎盘的关系初步探讨——附15例临床分析[J].中华围产医学杂志，2000，3（2）：111.

[15]余立波.剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式结局的临床比较[J].中国医药导刊，2014，（5）：788-789.

Early clinical analysis of related factors and cuontermeasures of postpartum hemorrhage after cesarean section

ZHANG Dan WU Xiaojuan
Department of Obstetrics and Gynecology, Mining Bureau General Hospital, Fushun 113008, China

[Abstract]Objective To explore related factors and cuontermeasures of postpartum hemorrhage after cesarean section. Methods A total of 314 cases with cesarean section maternal were retrospectively studied, of which 81 cases（25.8％）occurred postpartum hemorrhage, and chose 198 cases of natural childbirth as control group, the impact of early postpartum hemorrhage after cesarean section relevant factors were analyzd. Results The bleeding proportion of cesarean section group was 25.80％, significantly higher than 5.56％in the control group, the average amount of bleeding of caesarean section group was more than that in the control group, hospital stay was shorter than that in the control group, the differences were statistically significant（P＜0.05）, wherein the cesarean section group 67 patients（82.72％）bleeding between 500 and 1000 mL, 11 cases（13.58％）bleeding between 1000 and 2000 mL, 3 patients（3.70％）bleeding than 2000 mL, had statistically significant difference（P＜0.05）; Univariate analysis: the difference was statistically significant （P＜0.05）between uterine inertia, placenta, uterine laceration, multiple pregnancy, pregnancy-induced hypertension, multiple births; Through Logistic regression analysis, palace reduced fatigue, placenta, uterine laceration, pregnancyinduced hypertension, multiple births and other factors cesarean section early postpartum hemorrhage were independent risk factors（P＜0.05）. Conclusion Early postoperative bleeding caesarean section is higher than the possibility of spontaneous labor, and possible risk factors uterine inertia, placenta, uterine laceration, pregnancy-induced hypertension, multiple births, clinical should take appropriate measures to prevent bleeding and bleeding risk factors method.

[Key words]Cesarean section; Early postpartum hemorrhage; Factor analysis; Cuontermeasures

收稿日期：（2015-11-04）

[中图分类号]R719.8

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）02-0052-03