妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠结局的临床分析

唐国珍, 冉凤萍， 叶俊儒

1.成都医学院第一附属医院 产科(成都　610500)；2.成都医学院第一附属医院 皮肤性病科(成都　610500 )



妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠结局的临床分析

唐国珍1, 冉凤萍1， 叶俊儒2

1.成都医学院第一附属医院 产科(成都610500)；2.成都医学院第一附属医院 皮肤性病科(成都610500 )

【摘要】目的探讨妊娠合并系统性红斑狼疮(SLE)患者孕期病情及其对妊娠结局的影响。方法收集并回顾性分析2004 年9月至 2015 年8月就诊于成都医学院第一附属医院的18例妊娠合并SLE患者的临床资料，根据SLE活动性的不同，将患者分为活动组(n=11)和非活动组(n=7)。结果活动组的妊娠丢失率、早产率、妊娠期合并症及并发症发生率较非活动组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。妊娠期SLE病情活动以皮肤黏膜损害、狼疮性肾炎和抗磷脂综合症为主。结论妊娠合并SLE可增加不良母儿结局风险，建议SLE患者在医师指导下制定妊娠计划，孕前SLE稳定至少半年以上；同时，加强孕期随访，及早发现疾病活动并及时治疗。

【关键词】系统性红斑狼疮；妊娠；临床特点；妊娠结局

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythemato-sus, SLE) 是一种好发于育龄期妇女的多系统、多器官受累的自身免疫性结缔组织疾病[1]。SLE临床表现复杂，曾经为妊娠禁忌。随着医学的不断进步，SLE虽不再为妊娠禁忌，但妊娠合并SLE的患者仍为产科高危孕妇。妊娠可诱发或加重SLE，SLE活动期胎儿发生流产、早产等产科并发症的风险明显增加，是产科临床工作的难点之一[2]。 本研究总结了18例妊娠合并SLE患者的临床相关资料，并对其临床特点进行了分析，以为该类患者妊娠计划的制定及临床治疗奠定基础。

1资料与方法

1.1临床资料

选取成都医学院第一附属医院于2004年9月至2015年8月共收治的18例妊娠合并SLE患者为研究对象。上述患者均符合美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准[3]。纳入标准：1)患者入院时系妊娠状态；2)SLE疾病诊断明确，符合相关分类标准。排除标准：1)孕前存在明确肿瘤史者；2)诊断SLE疾病前存在严重糖尿病、高血压等病史者；3)存在其他自身免疫性疾病者；4)孕妇病情严重，入院后明确表示无继续妊娠意愿，拒绝期待治疗，要求尽快致死性引产者。SLE活动性采用SLE活动指数 (SLEDAI)进行评估：0～4分：基本无活动，5～9分：轻度活动，10～14分：中度活动，≥15分：重度活动[3]。评分≤4分者纳入非活动组，≥5分者纳入活动组。患者虽需口服泼尼松维持，但无SLE活动期表现为控制期；对于入院前至少已停药半年以上且无SLE活动症状的患者，视其为缓解期。控制期及缓解期患者纳入非活动组。将18例妊娠合并SLE患者根据SLE病情的不同分为活动组和非活动组，其中活动组共11例，包括孕前SLE病情稳定而在孕期转为活动者4例(36.4%，2/11)，孕前SLE病情不稳定或孕期初发者7例(63.6%，7/11)；非活动组7例。两组患者年龄、孕次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2研究指标

采取回顾性分析,比较两组患者晚孕期特点、妊娠期合并症和并发症发生情况。主要分析指标包括：孕产妇一般情况、分娩孕周及分娩方式、妊娠期并发症及合并症的发生率等。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患者分娩孕周、方式及妊娠结局比较

两组孕妇在流产孕周、分娩方式及终止孕周(包括流产)方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。两组患者流产4例，其中自然流产2例，因病情加重而导致的治疗性流产2例；早产8例，足月产6例。活动组与非活动组患者比较，总妊娠丢失率增高，活产率降低；SLE病情活动组孕妇早产率明显高于非活动组，差异具有统计学意义(P=0.013)(表3)。

2.2两组患者妊娠晚期合并症比较

本研究患者妊娠晚期合并症发生情况依次为皮肤黏膜损害、狼疮性肾炎和抗磷脂综合征和心脏病，其中活动组患者皮肤黏膜损害、狼疮性肾炎和抗磷脂综合征发生率均明显高于非活动组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

2.3两组患者妊娠晚期并发症比较

本研究患者妊娠晚期并发症发生情况依次为先兆早产、胎膜早破、妊娠期高血压、子痫前期(重度)、羊水过少和胎儿宫内生长受限。其中，活动组患者发生先兆早产、胎膜早破、妊娠期高血压和子痫前期(重度)的概率均明显升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)(表5)。

3讨论

妊娠期SLE病情的恶化率与受孕时SLE疾病状态密切相关[4]。患者在医生指导下选择在病情稳定期妊娠,并加强孕期监护和治疗，妊娠结局相对较好。若孕前SLE病情未达到妊娠指征时怀孕，可造成孕妇病情恶化和不良的妊娠结局。目前较公认的SLE患者的妊娠条件包括：SLE病情稳定, 缓解至少半年，小剂量泼尼松维持(<15 mg/d)，无严重糖皮质激素不良反应；妊娠前停用细胞毒药物半年以上；无泌尿系统、心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统等重要器官的损害；狼疮肾炎患者血肌酐值<140 μmol/L， 尿蛋白<3 g/d，肾小球滤过率> 50 mL/min[5]。

3.1妊娠对SLE的影响

妊娠是否会加重SLE病情目前仍有争议，多数研究[6-7]认为妊娠增加SLE病情活动的风险。目前认为妊娠期雌孕激素的增加会影响机体的免疫反应，是SLE活动的诱因之一。国外文献报道，40%的SLE患者在妊娠期出现了SLE病情恶化的情况[8]。研究表明，妊娠合并SLE活动期患者临床症状主要表现为皮肤黏膜损害、关节病变和脱发等[9]。本研究中，SLE妊娠期合并症主要以皮肤黏膜损害、抗磷脂综合症、狼疮性肾病、心脏病为主要表现，与既往研究大致相符。

3.2SLE对妊娠的影响

目前通常认为SLE与妇女的生育能力间并无直接关系。妊娠可增加孕妇出现妊娠并发症的概率，导致患者处于高危妊娠状态。普通孕妇早产发生率约7%,妊娠合并SLE孕妇发生早产的比例可上升至19%～49%[10-11]。这主要与SLE产生的抗Ro抗体和抗磷脂抗体等自身抗体及血管病变有关。SLE还可对母体造成血管炎影响胎盘血供，其产生的免疫复合物攻击还可导致绒毛生长受损，胎盘滋养细胞欠发育，影响胎盘物质交换导致胎儿发育迟缓甚至死亡。妊娠合并SLE的流产或死产发生率约20%，与正常妊娠比较，死产风险明显升高，流产风险并无明显增加[12-13]。

本研究中，活动组患者中出现的流产率与上述资料大致相当。而孕前SLE病情处于非活动期的患者，孕期大多病情稳定，仅1例自然流产，提示SLE病情稳定者大多可获成功妊娠。活动组9例出现狼疮肾炎, 均出现大量蛋白尿，入院后积极调整激素用量、补充血浆白蛋白等内科治疗，并以地塞米松促胎肺成熟，6例患者以剖宫产终止妊娠，胎儿均存活。

3.3妊娠合并SLE的不良妊娠结局

国外学者[12]报道，约1/3的SLE患者可能因胎膜早破出现早产。国内学者报道，胎儿丢失情况与抗SSA抗体阳性、心磷脂抗体阳性、血小板降低等因素密切相关[14]。SLE患者妊娠时可能诱发心血管病变，其并发子痫前期时更易导致心血管疾病[15]。研究[16]发现，孕期SLE活动患者妊娠并发症增多，妊娠结局差。基于此，为充分确保母婴分娩结局安全、降低SLE不良妊娠结局的发生，建议患者在病情至少稳定半年后才计划妊娠。

3.4妊娠合并SLE终止妊娠的时机及方式

既往研究表明，SLE并非剖宫产的绝对指征，应根据孕妇SLE病情状况、胎儿宫内情况等因素决定其分娩时机及方式。如患者出现如下情况时，可考虑终止妊娠：SLE病情严重并发心功能衰竭、胎盘功能不全、妊娠期高血压综合症等情况时，不论孕周大小，应及时终止妊娠; 胎盘功能下降，而胎儿已相对成熟; 胎儿缺氧或出现胎儿生长受限经积极治疗无好转; 足月妊娠不宜超过预产期。本研究中除妊娠丢失4例，其余患者均顺利进入围产期，但8例出现早产情况，活动组早产率较非活动组高，差异有统计学意义。因此，SLE病情活动情况是决定终止妊娠时机的重要因素之一，对于病情稳定的患者可进一步期待[17-18]。

综上所述，育龄期SLE妇女应在产科、内科医师的指导下，选择合适的受孕时机，并加强孕期监护，以获得良好的妊娠结局。但本研究因病例数少的限制，妊娠是否增加SLE病情活动的风险，尚需纳入更多病例作进一步研究分析。

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Clinical Analysis of Pregnancy Complicated with Systemic Lupus Erythematosus

TangGuozhen1,RanFengping1,YeJunru2.

1.DepartmentofObstetrics,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.DepartmentofDermatology&STD,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

【Key words】Systemic lupus erythematosus; Pregnancy; Clinical characteristics; Pregnancy outcome

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and pregnancy outcomes in pregnant women with systemic lupus erythematosus (SLE). MethodsThe clinical data of 18 pregnant women with SLE treated in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College between September of 2004 and August of 2015 were collected and analyzed retrospectively. The 18 cases were divided into the flare group with 11 cases and the non-flare group with 7 cases according to the disease activity of SLE. ResultsThe incidence of pregnancy loss, premature birth and pregnancy complications was significantly higher in the flare group than in the non-flare group (P<0.05). The most common symptoms of SLE in the pregnancy in the flare group were skin rash, lupus nephritis, and antiphospholipid syndrome. ConclusionThe pregnancy complicated with SLE can result in more risks of poor maternal and neonatal outcomes. Therefore, it is suggested that the patients with SLE should make a detailed plan of pregnancy and make the SLE conditions stable for at least half a year before conception under the guidance of obstetricians. Meanwhile, the clinical indexes should be monitored closely during pregnancy.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.014

【中图分类号】R714.25

【文献标志码】A

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160621.1513.002.html

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