优选皮瓣修复足跟部负重区并重建感觉功能

李泽龙，黄　宾，蔡习炜，陈庆洲，刘喜彬，郑永佳



·论著·

优选皮瓣修复足跟部负重区并重建感觉功能

李泽龙，黄宾，蔡习炜，陈庆洲，刘喜彬，郑永佳

目的探讨足跟部负重区软组织缺损皮瓣修复的适应证及皮瓣的优化选择。方法2000年1月～2014年3月收治47例足跟部负重区软组织缺损患者,男性29例，女性18例；年龄7～56岁，平均37.8岁。根据足跟部负重区缺损创面大小及位置，采用皮瓣修复，吻合皮神经重建感觉。结果皮瓣均成活，其中1例皮瓣远端1cm表皮坏死，换药后愈合，1例游离皮瓣术后10d暗红，经解痉保暖缓解。随访6个月～11年，皮瓣恢复保护性感觉，未见破溃。结论足跟负重区缺损需要一定厚度组织瓣修复，并重建感觉，应合理选用组织瓣，腓肠神经、隐神经营养血管皮瓣修复足跟部中小创面，游离皮瓣、小腿内侧皮瓣及健侧隐神经皮瓣可用于修复巨大创面。

软组织缺损； 足跟； 皮瓣； 腓肠神经 ； 隐神经

足跟部是人体重要的负重部位，足跟部组织缺损严重影响下肢的负重与行走功能，植皮疗效差，宜用皮瓣修复[1-3]。修复组织要有一定厚度，耐磨，能恢复外形，且能恢复部分感觉功能，避免负重破溃，满足负重功能。2000年1月～2014年3月，笔者采用几种方法修复足跟部负重区缺损47例，效果满意。

临床资料

1一般资料

本组47例，男性29例，女性18例；年龄7～56岁，平均37.8岁。致伤原因：道路交通伤19例，机器绞伤8例，重物砸伤11例，爆炸伤5例，瘢痕溃疡4例。42例于伤后1h～18d入院，另5例伤后3周入院。创面大小5cm×13cm～12cm×32cm，皮瓣切取大小6cm×15cm～13cm×34cm。

2手术方法

创面用3%过氧化氢、生理盐水及1‰洗必泰反复冲洗3次，最后洗必泰浸泡5～10min/次，使开放性创面成为相对清洁创面，再按“卷地毯”式[4]清创。对足背足底剥脱组织尽可能保留，原位固定缝合，彻底引流，改善血运循环，保暖，扩张血管，适当制动，观察1～3周，保护撕脱组织并尽可能扩大成活面积，减少创面。培养创面肉芽生长，对创面软组织作综合判断，根据创面大小及部位走向、创周损伤情况、主干血管是否损伤及程度灵活优选皮瓣。

2.1逆行腓肠神经营养血管皮瓣，应用12例。用于修复缺损中小范围创面，近心端游离腓肠神经预留数厘米，腓肠神经保留在皮瓣中与受区皮神经端侧吻合，小隐静脉不结扎。皮瓣在小腿中上段设计向内侧与轴线成60°夹角，即与皮蒂成120°，皮瓣掀起后略旋转30°即与皮蒂成90°角恰好修复与轴线成直角的足跟部横行创面，皮瓣经明道转移。切取皮瓣6cm×18cm～12cm×28cm。

2.2逆行隐神经营养血管皮瓣，应用9例。也用于修复缺损中小范围创面，皮瓣设计形如“网球拍”状。皮瓣近心端超越膝关节平面1～2cm，将隐动脉及隐神经保留在皮瓣中。保护胫后动脉升降穿支连续性，确保链状血管完整[5]。皮瓣经明道转移到受区，大隐静脉不结扎。切取皮瓣6cm×15cm～10cm×27cm。

2.3逆行胫后动脉皮瓣，应用4例。用于修复特大广泛创面，且胫前、胫后动脉均未有损伤，连续性未中断。切取皮瓣6cm×16cm～13cm×34cm， 也将隐动脉及隐神经完整保留在皮瓣中，且预留足够长度隐神经，与受区皮神经端侧吻合。可修复自内踝至足跟底、达外踝骨外露创面。

2.4游离移植皮瓣，本组6例。用于修复巨大创面，创缘组织损伤轻，受区胫后动脉通畅无碾挫损伤。采用健侧足背动脉皮瓣2例，同侧股前外皮瓣4例，带腓深神经或股前外皮神经，与受区隐神经吻合。切取皮瓣8cm×12cm～10cm×25cm。

2.5组合外固定架并腿固定-健侧隐神经皮瓣，应用16例。用于患侧创伤广泛严重，创缘组织损伤，局部转移修复固定，且血管条件不明确或破坏严重，不具备成熟的显微外科技术。对于巨大创面，更因足跟创面呈立体分布非简单平面，增添了修复难度，难以一次修复，故可在皮瓣断蒂时将蒂部组织修复跟后隐蔽创面，同时将蒂部隐神经分离且与受区皮神经端侧吻合。皮瓣面积8cm×18cm～12cm×28cm。

结　果

撕脱组织经清创改善血运后均有部分组织成活，前足底成活面积扩大，2～3周清除坏死组织。移植皮瓣均成活，其中1例皮瓣远端1cm表皮坏死，换药后创面愈合。另1例游离皮瓣术后10d暗红，系因气温低血管痉挛，经保温抗痉挛后缓解，Ⅰ期愈合。成活皮瓣随访6个月～11年，逆行皮瓣、游离皮瓣带皮神经与受区皮神经吻合，均恢复保护性感觉，未见行走摩擦破溃。

讨　论

1足底的解剖特点及皮瓣适应证

跟部是人站立时的主要承重点，50%载荷由足跟承担，是内外侧纵弓的重要支撑区域，被喻为三角支架的支撑点，又是人体运动重要的解剖学基础。足跟皮肤解剖结构特殊，有厚的角质层，表皮及真皮均由致密、厚实的纵隔纤维组织将皮肤与跟骨紧密地连接在一起，皮肤与跖腱膜及深筋膜之间有韧带相连，使足跟皮下组织分成许多间隔，足跟具有耐磨、耐压及稳定特性，有承重的功能。由于足跟皮肤结构的特殊性，缺损后需要用类似组织修复，才能保持良好的功能。纵隔纤维组织间隙均充满脂肪组织，韧性差，撕脱时易在此层面分离形成跟骨及足底软组织上下两层，且纵隔脂肪组织血运差，创伤后易感染坏死潜行分离，形成鱼口状创面。因其生理功能及解剖结构的特殊性，对修复的条件要求较高，即修复后的足跟应具有一定的厚度、弹性和耐磨性，有感觉为最佳。以往中全厚皮片植皮，即使存活也无感觉，不耐磨，容易破损，尤其是负重区及鞋磨区植皮后易出现溃疡。因而植皮只适用于非负重区，而各种带蒂的轴型皮瓣、皮神经皮瓣或游离皮瓣有一定厚度，带感觉神经，可重建感觉，正好能满足上述要求。因此，凡足跟区皮肤软组织缺损创面不能拉拢缝合，深度达跖筋膜或跟骨、跟腱，均为皮瓣修复的指征。

通常认为足底负重区呈三点分面，即足跟部载荷50%，第一跖骨头载荷35%，第五跖骨头10%。而足底损伤通常损伤足跟部，重要负重区受破坏，需要再造。再造的组织条件如耐磨、感觉功能、耐受冲击等方面很难达到原组织的特性， 因此第一、第五跖骨头形成前足底负重区对于术后功能康复起到关键作用，伤后必须尽可能保护血运并扩大前足底负重区面积。对仍与基底相连的撕脱组织应保留原位，抗凝、抗血栓、抗痉挛，保暖，制动，镇痛，观察1～3周，待坏死边缘清楚后再切除坏死组织，最大程度保留前足底的负重区面积。

2修复方案选择

选用皮瓣遵循“就近不就远”[6]，能用带蒂皮瓣就不用游离皮瓣的原则。足底内侧皮瓣由于就近且带感觉、质地相同，是最理想的修复供区，然而最大缺点是修复面积小，且务必供区无严重挫伤方能应用。对于现代高能量伤，创缘波及较严重，风险较大，尤其本组创面均较大，切取足底内侧皮瓣将损伤内侧与前足非负重区，而此供区修复后瘢痕也一定程度影响负重。故而基于本组创面较大，尽可能保留负重区及附近区域的完整性，均未选用足底内侧皮瓣。

足跟负重区及跟后跟腱鞋磨区有其特殊功能，与普通创面修复明显不同，要求更高。皮瓣要求一定厚度，带感觉神经与受区吻合以重建感觉功能，改进以往带蒂皮瓣由于没有感觉易发生溃疡的缺点。根据创面及皮瓣特点灵活优选：(1)皮神经营养血管皮瓣是创面修复选用较多的一种。由于游离皮瓣操作复杂，且安全系数不及带蒂皮瓣，因而远端蒂的皮神经营养血管皮瓣成为首选。1992年Masquellet发现隐神经周围有纵向血管网形如链状，提出皮神经皮瓣的概念。1998年Nakajima等[7]研究小隐静脉，发现浅静脉也有营养血管系统，提出浅静脉-皮神经营养血管皮瓣。随着浅静脉血管网理念的提出，保留浅静脉逐渐成为主流，本组术中均保留浅静脉，术后3d肿胀明显，5～7d后创缘与皮瓣微细血管建立吻接，皮瓣消肿。踝部软组织较少，皮瓣蒂较粗大，皮下隧道容量有限，均采用明道转移，解剖时保护内外踝血管网完整，蒂部窄条皮肤与明道创缘缝合。优点：不牺牲主要血管，操作较简便，手术时间较短，皮瓣血运好，成活率高。已经广泛应用于足踝部及小腿较大创面修复，携带皮神经与受区皮神经吻合，感觉功能重建方便[8]，设计皮瓣与轴线成钝角成功减少皮瓣旋转角度，避免血运障碍。可以修复足跟部大部分创面，根据创面就近选定腓肠神经或隐神经营养血管皮瓣。(2)逆行胫后动脉岛状皮瓣血运丰富，任意旋转，不需吻合血管，可带隐神经与受区皮神经吻合恢复感觉，用于修复特大型创面。本组最大面积30cm×13cm，修复内踝、跟骨、外踝三面骨外露，带隐神经近端与腓肠神经端端吻合，并吻接大隐静脉与小隐静脉，行走2年未见溃疡。其缺点是牺牲一主干血管，术前检查Allen试验，胫前、胫后二主干血管应通畅。(3)游离皮瓣移植适合创缘有可供吻合、血运可靠的胫后动脉，而小腿无可供选择的带蒂皮瓣，且具备成熟的显微外科技术可选用。优点是一期修复，不损伤主干血管，体位舒适，选择灵活性更大，可修复大面积创面，且免除交腿固定的痛苦及减少住院时间。但操作要求更高，风险更大，部分皮瓣外观臃肿和压迫性溃疡发生率高是其缺点。宜选用带感觉神经皮瓣，如足背皮瓣带腓深神经终末支、股前外皮瓣带股前外皮神经以供吻合。游离隐动脉皮瓣携带隐神经，感觉恢复较好，也可选用。本组选择游离皮瓣考虑如下相关因素，首先创缘胫后动脉离断，应用游离皮瓣可充分利用胫后血管并延展了离断血管的供血区域；其次受区软组织挫伤广泛，无条件利用带蒂皮瓣转移或风险大。(4)组合外固定架并腿固定联合健侧隐神经皮瓣桥形转移。随着社会发展，高能量损伤越来越多见，损伤更加严重，修复难度增大。如损伤严重，患肢血管条件不清楚，又创面广泛，附近组织条件不佳，那么采用组合外固定架联合健侧隐神经皮瓣修复创面方便可行。同时跟后创面立体分布，皮瓣一次修复容易因扭转造成血运障碍坏死，断蒂时蒂部组织二期修复跟后残留创面，避免一次到位的风险，手术更易成功。不受同侧皮瓣轴线及蒂部影响；组合外固定架术中术后均可二次再调节，固定可靠，为医生提供一条可选择的方法[9]。蒂部含皮神经也可与受区皮神经端侧或端端吻合。供区可拉拢缝合或植中厚皮，外观较同侧皮神经皮瓣转移更美观，瘢痕更小，缺点是时间较长。

3皮瓣感觉修复

皮瓣的感觉重建是足跟部负重区修复的重要环节，在游离皮瓣及逆行转移皮瓣中，则选择携带皮神经皮瓣，通过与受区感觉神经端侧吻合或端端吻合重建皮瓣的感觉。但逆行转移皮瓣1年内感觉恢复仍较差，考虑吻接的神经断端靠近神经远端，神经干较细，通过吻合口后的轴索非常少，匹配不佳，因此感觉恢复差[10]；而在2年后不论是否吻接神经，感觉基本恢复接近正常，考虑创缘神经突触长入皮瓣中恢复感觉功能，且对感觉的恢复起到重要的作用，不论是否吻接神经，其负重作用无明显差别。李瑞君等[10]指出吻接神经的皮神经营养血管皮瓣在术后感觉恢复、皮瓣的耐磨程度以及负重功能上与其他逆行皮瓣相似，未显示出预期的优越性。Kuran等[11]对有感觉与无感觉的游离皮瓣修复足跟和跖底对比随访2～14年，指出有感觉的皮瓣早期负重时起到比较大的作用，显示出其优越性，但在日常生活方面没有显著的差别，并指出行走后皮肤溃疡主要是由于筋膜瓣不能粘连于跟骨上致皮肤与跟骨之间滑动引起。由于本组创面均较严重，且创面较大，创伤范围除了皮瓣修复外，周缘仍有部分创面植皮，对于严重创伤修复面积较大仍建议尽最大努力吻合皮神经，更为感觉恢复保留一条重要途径。

4负重功能康复

创面修复后，早期行走功能训练是康复重要环节，有别于其他创面修复，足底负重区行走指导尤其重要。首先，病例选择有严格的界定，本组所有病例均只限于足跟部负重区撕脱，修复也限于足跟负重区，而前足底负重区均保留大小不等的原组织。部分损伤波及前足底者，通过1～3周“保足”， 前足底撕脱组织部分得以存活保留，为术后早期功能恢复提供宝贵的条件。而康复训练充分利用前足底负重区原组织，以期减小对刚修复组织的磨损，避免足跟部溃疡。早期负重训练改变平常迈步以足跟先着地习惯，而以前足底先着地并载负大部分体重，然后过渡到足跟负重区，避免迈步时足跟部的初次冲击。同时，通过足弓及踝关节的协调，提高跟部，缓和载荷对足跟负重区冲击强度，选用厚而柔软的鞋底也同样缓冲足跟冲击。从而形成一种“虚拟的高跟鞋式步态”，以整体减轻足跟负重区摩擦，保证修复皮瓣渐进适应耐磨环境，并逐渐进行组织改造接近足底组织结构。1例足背皮瓣游离移植患者，7年后皮瓣组织改变了原足背组织的形态，而形成厚韧的骿骶组织，适应长期行走而不破溃。早期重视步态指导及鞋底材料是顺利功能康复、防止皮瓣破溃不可或缺的一环。对于全足负重区完全缺损者，多数因创伤严重选择截肢，未作为本组观察对象。

5注意事项

(1)彻底清创关系到手术成败，术前要求创面洁净，降低创面单位组织细菌量。反复冲洗伤口3次，按“卷地毯”式清创，使之相对洁净。选择好修复时机，以提高手术成功率。创伤后正常与坏死组织界限不清，创面周围组织红肿，纤维隔内脂肪组织抗感染力弱，细菌侵袭有使创缘扩大趋势，此期创面条件不稳定，创缘不清，手术易失败，宜慎重。等待坏死组织无进一步扩大，坏死边缘清楚，组织创伤反应减退，方进行彻底清创从而提高手术成功率。对急性创伤创面应尽早处理，一般在伤后12h内清创，对界限清楚、创缘组织完整无碾挫者一期行皮瓣修复。(2)切取逆行皮神经营养血管皮瓣时，应将皮神经及浅静脉包含在蒂内，不结扎浅静脉，由于营养血管伴行在浅静脉皮神经周围5～10mm，蒂部应保留3cm左右筋膜组织，不损伤链状血管网；分离旋转轴点附近组织时应慎重，勿损伤腓动脉穿支血管及胫动脉最后穿支。(3)因踝部软组织较少，皮瓣

蒂较粗大，皮下隧道容量有限，故均采用明道转移。蒂部窄条皮肤与隧道创缘缝合形成隧道盖，解剖时保护内外踝血管网完整，张力适中。(4)术前必须细致检查，对有慢性静脉曲张等疾患者，尽量不用游离皮瓣移植，以免因静脉压较高、回流缓慢而致动脉痉挛，血栓形成，皮瓣坏死。

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(本文编辑： 黄利萍)

Optimization of the flaps in repairing tissue defects in heel weight-bearing area and reconstructing their sensory function

LI Ze-long,HUANG Bin,CAI Xi-wei,CHEN Qing-zhou,LIU Xi-bin,ZHENG Yong-jia

(Department of Orthopedics,No.188th Hospital of PLA，Chaozhou521000，China)

ObjectiveTo explore the indications in repairing the soft tissue defects of heels weight-bearing area,and the optimization of the flaps. MethodsForty-seven patients with soft tissue defects in heel weight-bearing area were repaired. There were 29 males and 18 females,with age ranging from 7 to 56 years(mean,37.8 years). Different kinds of flaps were applied for repair based on the defect sites and sizes,and the tegmentary nerve was anastomosed for reconstructing their sensory function. ResultsThe flaps survived in all patients. Among them,1 case had superficial necrosis at 1cm distal to the flap,which was healed after several times of dressing change;1 case was found in dark red color on the free flaps,and was relieved by spasmolysis and keeping warm. All patients were followed up for 6 months to 11 years and all flaps received the sensory function without ulceration. ConclusionRepair of defects in heel weight-bearing area requires flaps with a certain thickness and reconstruction of sensory function. And different flaps should be appropriately selected,sural nerve nutritional vessel flap and saphenous nerve nutritional vessel flap should be used for repairing small wound,free flap and contralateral medial leg saphenous nerve flap should be used to repair huge wound.

soft tissue defect; heel; flap; sural nerve; saphenous nerve

1009-4237(2016)09-0541-04

521000 广东 潮州,解放军188医院矫形外科(骨一科)

R 658.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.009

2015-07-27；

2015-09-29)