肝脏损伤救治中几个重要问题

高劲谋



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肝脏损伤救治中几个重要问题

高劲谋

近20年来，肝脏损伤的处理有很大发展和改变，主要是CT扫描的进步带来早期精确的诊断，以及血流动力学稳定的患者更多地采用非手术治疗。选择性肝动脉造影栓塞是主要的非手术治疗手段。与此同时，对需要立即手术的患者的认识和判断变得格外重要。事实上，大多数Ⅳ～Ⅴ级肝脏损伤仍需手术治疗，而且伴有肝后静脉损伤的患者在处理上仍面临巨大挑战，且维持较高的死亡率。因此，处理这类损伤的手术技术必须寻求发展和突破。

肝脏损伤； 动脉造影； 栓塞； 损害控制； 复苏

肝脏是最易受损的腹内实质性器官，因不像脾脏可简单地全切除，增加了治疗上的困难。近20年来，肝脏损伤的处理有较大发展和改变，主要包括高精度CT扫描带来的早期精确诊断、动脉造影栓塞(AE)和支架外科技术的进步、ICU水平的提高、损害控制外科(DCS)和损害控制复苏(DCR)观念的提出和运用，促成在血流动力学稳定的肝脏损伤越来越多地采用非手术治疗，并有较高的成功率[1-10]。但是，严重肝脏损伤尤其伴肝后静脉损伤的Ⅴ级肝脏损伤仍是治疗的难题，这类患者绝大多数必须手术治疗，且维持较高的死亡率。报告显示，肝后下腔静脉损伤的死亡率仍在50%以上[11-12]。笔者根据从事创伤外科30年来肝脏损伤救治经验，结合国内外进展，提出一些应予重视的问题。

1客观看待非手术和手术治疗

有报道肝脏损伤的死亡率和非手术治疗比例差别很大，主要与该医院收治的伤员是否严重有关；即使有美国创伤外科学会(AAST)分级，定级也未必准确；其他影响因素还有腹内外合并伤等。一些基层医院非手术治疗比例和死亡率，显然会与专业救治危重患者的创伤中心有差别。

随着新一代螺旋CT的飞速发展，增强CT扫描能及时精确地诊断肝脏损伤(需注意伤后早期的假阴性，6h后及时复查)，加上ICU监护设备和方法日臻完善，以及介入医学的发展，使肝脏损伤非手术比例显著增加。但这一现象的背后，是需要手术者的难度加大，而且常因先行非手术治疗，出血不能制止再决定手术时往往出血已多，“致死三联征”即凝血障碍、低体温和酸中毒发生率高，极大地增加救治难度和死亡率。因此，非手术治疗比例的增加，同时要求外科医生对手术指征出现的认识水平和当机立断的处置能力必须提高。不可一厢情愿地固执非手术治疗，以致失去手术时机。事实上，血流动力学不稳定的Ⅳ级和Ⅴ级肝脏损伤仍需手术治疗。尤其伴肝后静脉损伤时，主要的非手术方法AE无治疗作用[1-2,6,8,11-15]；而战伤时的弹道伤等穿透性肝脏损伤，也几乎均需要手术处理[16]。近来Fu等[17]推荐了门静脉造影术(CTAP)，如此项检查证实门静脉损伤，也不应行非手术治疗。另一方面，还应重视非手术治疗并发症的及时发现和处理。

总的来说，是否选择非手术治疗，从过去大多参照肝脏损伤级别，转移到主要观察患者血流动力学是否稳定。显然低级别患者大多稳定，而高级别稳定患者多为肝内血肿，可先用非手术疗法；但已破入腹腔大出血者，均应迅速手术。主要手术指征：肝脏损伤伴血流动力学不稳定；体征或影像学高度怀疑或证实有其他脏器损伤需要手术，如空腔脏器和胰腺等[1-2,6,13-15]。笔者等[13]曾报道的348例肝脏损伤中，Ⅳ级和Ⅴ级占32.5%。由于多数Ⅰ～Ⅲ级和少数Ⅳ、Ⅴ级可非手术治愈，目前文献报道的非手术治愈率在70%～80%，可认为是符合临床实际的[3,6]。

2手术要点

2.1重视“先控制，后显露”的原则临床上常见到两种情况：一是直至患者肝脏出血在手术台上死亡，肝门都未阻断，术者在出血毫无控制的情况下急于延长切口和翻动肝脏，造成大出血死亡；二是韧带未断，切口也未延长，在非直视下盲目探查，导致无法控制的大出血。正确的做法应当是：在上腹正中直切口进腹后，只要发现汹涌的出血来自右上腹肝区，首先用Pringle法阻断肝十二指肠韧带(又称第一肝门或肝蒂)。吸尽积血证实出血已控制，再延长切口和剪断韧带，使损伤侧肝叶能托至切口下充分显露，便于探查清楚损伤情况和进行下一步手术操作。

Pringle[18]在1908年提出这一控制肝脏出血的方法，随着医学的不断进步已经过多次改进和发展。笔者根据多年实践，将阻断和放松时间分别延长和缩短，并介绍了这一改进方法，明显增加了这一技术的抢救实用性，提高了患者生存率[1]。

2.2按肝脏损伤分级选择手术方式，正确实施综合手术方案不准确的手术方式不能达到止血效果，且可能带来严重术后并发症，如深裂伤做浅修补后胆道大出血；遗留血供不好的损伤组织不能止血或坏死后继发性出血、胆漏和感染导致膈下脓肿等。因此，切除、结扎、填塞三大技术的正确实施是关键。肝切除是处理Ⅳ级和Ⅴ级损伤的重要手段，可根据损伤范围和手术者技术条件做清创性肝切除或规则性肝切除。严重肝脏损伤很少采取单一手术方法，经常需要肝动脉结扎后再加肝周填塞，这是为了分别针对动脉性和门静脉性出血。但肝后静脉损伤做肝动脉结扎加一般性填塞不能止血，这类损伤需要特殊的手术方法[1-2,13]。

对肝动脉结扎应辩证地看待。有学者通过动物实验指出，肝动脉结扎后对肝细胞影响不大，但可引起肝内胆管缺血，最终有导致肝内小胆管发生“缩窄性胆管炎”可能。但据笔者经验，上百例结扎患者随访超过5年者占85%，无一例发生此并发症；此外，上述动物实验研究与创伤急救实践无法相提并论，若手术过程中无法救治患者生命，纠结“缩窄性胆管炎”则毫无意义。结扎后一过性转氨酶增高和轻度黄疸，通常1周后恢复正常。笔者救治的病例经长期随访，不遗留永久性肝损害。对肝硬化患者结扎需慎重，即使必要也应慎重选择。结扎肝固有动脉后应警惕胆囊缺血坏死并及时发现和处理[13]。

应正确地使用肝周填塞方法。绷带卷、子宫纱条填塞等古老方法也许在宫腔内和其他部位有用，但对于肝周填塞则不可取。不仅填塞动作慢，且在肝膈间也不能形成均匀平坦的压迫，未有效压迫区域将继续出血。

对于Ⅵ级或广泛毁损的Ⅴ级肝脏损伤，肝移植术是唯一可能的救命方法。但急诊条件下的供体来源是主要障碍，此外移植肝的存活率和患者远期生存率也有待改善[19]。

2.3肝后静脉损伤的及时判断和应急处理肝后静脉损伤包括主肝静脉损伤、肝后下腔静脉损伤和肝短静脉损伤。Pringle法无效，即阻断第一肝门后仍见大量涌血来自肝上，应判断肝后静脉损伤，立即将肝脏压向脊柱方向，并请有经验的上级医生处理。此时盲目慌乱地在肝周围胡乱填塞纱布毫无意义，甚至因纱布吸进大量出血造成错觉，误以为填塞有效，直到失去抢救时机。肝后静脉损伤仍是治疗的瓶颈，“经右心耳插管”操作复杂费时，不切实际。如需要插管，应经肝下下腔静脉向上插管。笔者采用的方法是全肝血流阻断下半肝切除显露和修复下腔静脉。即在已作Pringle法基础上，迅速阻断肝上和肝下下腔静脉，不附加腹主动脉阻断。濒死病例无条件行此操作时，则用笔者提出的针对肝后静脉损伤的“改良肝周填塞法”，多数能成功止血，而且是无须再手术的永久性止血措施[1,13]。注意避免填塞过紧导致下腔静脉回流障碍，可通过术后严密观测膀胱压和血压来判断，有腹腔高压或肾性高血压表现时，及时拔出部分纱垫。肝短静脉损伤应争取缝合结扎修补，因该处纱垫填塞下方无支撑，难以保证效果；而该区域较之肝后静脉，相对容易显露和修补。

2.4正确地放置引流虽然Alexander等[20]指出滥用引流会增加腹腔感染发生机会，但这不适用于严重肝脏损伤。Ⅲ级以上肝脏损伤手术后均应放置可靠充分的引流，术后若有渗血尚可经引流管注入止血药物(如血管收缩剂和凝血酶等)；出现胆漏可加低负压吸引；有感染者可做冲洗。对肝周填塞止血者，引流管不应放在肝膈间，尤其不能靠近肝损伤处和下腔静脉，以免制造空隙降低填塞压迫的止血效果和影响大网膜与上述结构的愈着。

3非手术治疗的正确实施

AE是非手术治疗的主要措施，血管远端高选择栓塞反而容易带来肝缺血性损害，因侧支循环已被阻断。尤其在肝脏损伤较广泛时，肝固有动脉栓塞既可因压力减低、流速下降，通过自身凝血功能达到止血目的，又因尚有侧支循环而不造成明显肝缺血性损害。但应注意栓塞后胆囊缺血坏死并发症的可能性[4]。另外，栓塞治疗既以正常凝血功能为条件，出血已超过3 000mL者不是适应证，应果断地积极手术治疗。

4手术和非手术治疗并发症的早期发现和及时准确的处理

大失血和大量输用库血后诱发的“致死三联征”即凝血病、低体温和酸中毒，是导致严重肝脏损伤手术抢救不能成功的最主要原因。抢救一开始就实施“损害控制性复苏”(DCR)是减少或纠正凝血病，从而提高救治成功率的重要措施[9-10]。术后常见并发症如继续或继发性出血、腹腔高压症(IAH)/腹腔间隙综合征(ACS)、胆漏、膈下脓肿，直至全身炎症反应综合征(SIRS)等，都需要及时发现和处理[1,13,21-22]。非手术治疗措施如AE后胆囊或肝缺血、胆道出血、胆漏、胆汁瘤等，也是常见并发症，因此在治疗时应严密观察，早期发现和治疗[1,15,23]。应特别强调的是，用于胆汁瘤和假性胰腺囊肿等很有效的超声引导下穿刺置猪尾巴管引流，不应当在膈下脓肿时使用。脓肿不是囊肿，脓液不是囊液；脓腔里不仅脓液稠厚，还有大量坏死组织。且这类患者都有高烧、脉快和血象高等严重感染表现，造成患者严重消耗和病情急剧恶化，需要手术尽快、充分、彻底地达到脓腔引流目的，才能及时改善患者严重感染，阻止SIRS的发生和发展。不可靠和似是而非的引流，是不负责任和延误病情的做法。

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(本文编辑： 黄利萍)

Some important issues in the management of liver trauma

GAO Jin-mou

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

Management of liver trauma has changed and developed in the last two decades with the development of CT scan and non-operative treatment of hemodynamically stable patients. Selective hepatic arteriography is a main non-operative treatment method. Meanwhile,recognition of the patient who should proceed to immediate laparotomy is of utmost importance. In fact,most of patients with hepatic injury of grade Ⅳ-Ⅴ still require operative interventions. Furthermore,dealing with those patients with retrohepatic venous injury faces a great challenge and has a high mortality. Therefore,progress and breakthrough of surgical techniques for such cases are necessary.

liver trauma; arteriography; embolization; damage control; resuscitation

1009-4237(2016)09-0513-03

400014 重庆，重庆市急救医疗中心创伤科

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.001

2016-04-01)