单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿临床分析

刘皇勇,程飞飞,张　令,薛南平



·经验交流·

单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿临床分析

刘皇勇,程飞飞,张令,薛南平

回顾性分析2006年8月～2015年8月收治的125例慢性硬膜下血肿(CSDH)患者，其中64例采用单孔双管，61例采用单孔单管引流术治疗。64例单孔双管引流患者全部治愈，术后无气颅发生，拔管时间缩短，住院时间短，恢复较快。单孔双管引流术治疗CSDH具有减少气颅发生、缩短引流管拔出时间、减少复发的优点，有利于患者的恢复。

硬膜下血肿； 单孔双管； 引流

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)在神经外科临床上较常见，好发于中老年人，约占颅内血肿的10%。笔者2006年8月～2015年8月收治125例CSDH患者，其中64例采用单孔双管引流术治疗，与61例采用传统的单孔单管引流术的病例相比较，明显减少损伤及术后并发症，无死亡病例，疗效满意，值得推广。

临床资料

1一般资料125例患者均经颅脑CT或MRI诊断为幕上慢性硬膜下血肿，其中男性104例，女性21例；年龄46～89岁，平均56岁。有明显创伤史110例，无明显诱因15例。左侧50例，右侧55例，双侧20例。明确诊断前病史21～90d，平均35d。头昏痛、反应下降、智力障碍70例；肢体无力偏瘫入院30例，意识障碍5例，尿失禁10例，呕吐10例。合并癫3例，语言障碍15例。低密度55例，等密度50例，混杂密度20例，等密度血肿边界不清楚或不确定者行增强CT或MRI检查。血肿量80～150mL，平均130mL。血肿广泛分布在额、颞、顶、枕部硬脑膜下，额部血肿较厚，单侧血肿均有不同程度中线结构移位、脑室及脑池受压等。两组患者年龄、性别、血肿部位、血肿量及病史时间比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

2手术方法64例采用单孔双管引流(实验组)，61例采用传统的单孔单管引流(对照组)。实验组根据CT或MRI提示的血肿部位，于血肿最厚处(兼顾美容，避开重要的血管及神经处)确定钻孔位置。手术一般选择在局麻下进行，患者取平卧头偏向对侧位。于选定的钻孔处切开约4cm长直切口，止血钻孔，骨孔直径约1.5cm。使用腔钻咬骨钳或者磨钻将骨孔稍扩大，以额部及枕部方向为主，电凝硬脑膜后，“十”字形切开硬膜[1]，充分暴露血肿外膜，切开外膜，缓慢放出积血，待积血基本流完之后，置入头端带有侧孔的14号引流管，使用生理盐水分不同方向冲洗血肿腔，直至冲洗清亮为止，于额部方向和枕部方向各置入引流管1根。并从切口旁引出固定，骨孔覆盖明胶海绵或胶原蛋白海绵。分层缝合切口。连接引流管三通开关，双管交换冲洗至清亮。最后将额部引流管抬高，冲洗枕部方向引流管，可以很好地将颅内的空气排除，外接引流器。双侧CSDH者先行积血较多、占位效应较重的一侧，后行对侧，方法同前。对照组方法一样，仅置入1根枕部方向引流管。

3术后处理实验组患者平卧位；对照组使用头低脚高位。余治疗两组一样，引流管及引流袋平放于床头即可。给予补液，以等渗或者低渗液为主，量1 500～2 000mL，鼓励患者多饮水，不用脱水剂，以便患者能尽快促进脑复张，有利于血肿腔的闭合。可以适当使用抗生素及止血药。术后引流1～5d，根据复查的头颅CT提示脑复张的情况确定拔管时间。术后1d及7d CT测定硬膜下腔最大宽度(SDSmax)，测定硬膜下腔积气(SDA)体积及同侧硬膜下腔体积并计算两者比例。拔管指征：硬膜下腔积气小于同侧硬膜下腔体积20%，积液厚度<1cm，中线回位[2]。术后3个月CT了解有无血肿复发。气颅指硬膜下腔内积气体积超过硬膜下腔体积20%以上。张文川和孙晓川[3]研究硬膜下腔内积气体积超过硬膜下腔体积20%以上对术后复发及患者恢复有影响。复发的诊断标准：术后3个月内原有神经系统症状、体征再次出现，经头颅CT扫描证实血肿腔较术后7d明显扩大，中线明显移位，血肿腔内重新积血。

4统计学方法采用SPSS软件对两组术后气颅的发生率和平均拔管时间进行统计，气颅及复发的发生率采用Fisher确切概率法，平均拔管时间采用t检验，结果P<0.05为具有统计学意义。

5结果两种手术方式效果比较，对照组气颅发生22例，实验组无一例发生气颅，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组复发6例，实验组无复发病例，差异有统计意义(P<0.05)；对照组平均拔管时间为(3.9±0.8)d,实验组为(2.2±0.6)d,两组比较具有统计学意义(P<0.05)。

讨　论

目前，CSDH的治疗主要方法仍然为钻孔引流[4]。尽管行传统单孔单管钻孔引流术的治疗效果好，但仍存在一些并发症，如颅内感染、颅脑损伤、颅内出血、血肿引流不畅和复发、张力性气颅、脑脊液漏、癫发作或精神障碍等[5]。其中较常见的是颅内血肿复发及积气，几乎占并发症的65%[4]。为此，本研究将手术方式作了一些改进，采用单孔双管引流：(1)术中及术后可以进行双管交叉冲洗，从外额部方向冲洗引流管，可以将颅内高位的空气很好地排除，实验组与对照组比较明显减少了术后积气发生率。实验组术后即使有少量积气，拔管后亦可很快自然吸收。(2)改良后的术式，不必头低脚高位卧床，双管引流时患者平卧也可达到治疗目的。事实上，有一些老年患者，尤其是心功能较差的患者，无法耐受头低脚高位3～5d。(3)该术式创伤小，操作时间短，手术时间短，可以先将双管置管，关闭伤口之后再慢慢冲洗血肿腔，明显缩短了手术暴露的时间，减少感染机会。(4)术后双管引流，避免了单管引流不畅的弊端，患者脑复张较快，拔管时间明显缩短，从实验组拔管时间可以看出，减少因引流管留置时间过长导致感染概率，从而缩短住院时间。(5)双管引流冲洗较彻底，颅骨及脑膜开口稍大，拔管后脑膜闭合时间延长，明显有利于残余液体及气体的吸收，减少复发率。

总之，单孔双管引流术创伤小，手术时间短，能很好地解决术后气颅及积液的问题，减少引流管留置时间长导致的颅内感染、术后复发率，缩短患者住院时间、节约治疗费用等。术中术后并发症少，手术效果好，值得临床推广。

[1] Lee JY,Ebel H,Ernestus RI,et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients: is membranectomy necessary[J].Surg Neurol,2004,61(6):523-527.

[2] Sucu HK,Gelal F,Gökmen M,et al.Can midline brain shift be used as a prognostic factor to predict postoperative restoration of consciousness in patients with chronic subdural hematoma[J].Surg Neurol,2006,66(2):178-182.

[3] 张文川,孙晓川.慢性硬膜下血肿术中引流管安置的临床研究[J].中华创伤杂志,2006,22(1):24-26.

[4] Ishiwata Y,Fujino H,Kubokura T,et al.Subdural tension pneumocephalus following surgery of chronic subdural hematoma[J].No Shinkei Geka，1987,15(4):419-424.

[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.

(本文编辑： 黄小英)

Clinical analysis of chronic subdural hematoma treated with single-hole drainage with double tubes

1009-4237(2016)09-0564-02

405200 重庆，梁平县人民医院神经外科[刘皇勇，程飞飞(重庆医科大学附属第二医院神经外科在读硕士研究生)，张令，薛南平]

薛南平，E-mail：65472407@qq.com

R 651.15

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.017

2016-03-08；

2016-04-29)